Rappels :
Le but principal de la radiothérapie est d'aboutir à la mort cellulaire des cellules cancéreuses.
Les sources utilisées sont de 3 sortes :
-externes (la plupart du temps utilisées pour les zones de la tête et du cou)
-intersticielles
-à neutron (cause de plus grands dommages au tissus)
Doses
Les doses de radiations absorbées se mesurent en Gray (100rads = 100 c Gy). La radiothérapie peut être combinée à la chimiothérapie et/ou avec la chirurgie. Le traitement peut aussi consister en radiothérapie seule.
-moyenne de 200 rads par jour 5 jour et par semaine
le dosage total dépend du type de tissus
les cellules squameuses des carcinome répondent à 60-75 Gy (6000-75000 Cgy ou rads)
La dose totale varie de 5000cGy à 8000CGy pour une tumeur avancée
réponse des tissu
Les tissus dans le corps ont des niveaux différents de
sensibilité à exposition de radiation
o 25 Gy: moelle osseuse, lymphocytes,
épithélium des voie Gastro-Intestinales, cellules germinales cellules
o 25-50 Gy: épithélium oral, cellules sanguine de l'endothélium
glandes salivaires, os de croissance et cartilage
et cartilage, collagène
o Dose > 50 Gy: l'os et le cartilage, les muscles squelettiques
Pathophysiologie des Radiations
-Les dommages : ils sont liés à la doses, à la source et à sa composition
-Les changements au niveau cellulaires : Les cellules normales sont
concernées à un certain degré
-Les changements morphologiques se font à tous les niveau de la cellules, dans cytoplasme, la membrane cellulaire, les vacuoles, le noyau
-Certaines cellules sont détruites directement ou perdront leur fonction
-Certains encourront des mutations mortelles
( la mort cellulaire après plusieurs mitoses successives)
Les changements tissulaires peuvent se résumer en "Trois H" ou 3 réponses des tissus :
o Hypocellulaire
o Hypovasculaire
o Hypoxie
Les résultats sont une fibroses et une occlusion vasculaire
Ces 3 réponses s’aggravent avec le temps, les tissus irradiés ne se revascularisent pas. Il perdent la densité capillaire avec les années. A ceci il faut ajouter les risque d'aggravation pour les tissus opérés par chirurgie en raison des difficultés de cicatrisation.
La phase aiguë initiale : dermatite et mucites
– Histopathologiquement parlant il y a endommagement endothélial et inflammation des tissus irradiés
– Mucite et dermatites diminuent la souplesse et élasticité aux tissus
- Il s’en suit une phase chronique de fibrose et de contraction des tissus conduisant à une diminution de l'aptitude des tissus à guérir
– Histologiquement il y a aggravation progressive de l’ hypovascularisation, l’hypocellularisation, et l’hypoxie.
– Cette phase commence 4 mois après radio-thérapie et est bien établit au bout de 6 mois
Les effets Vasculaires et Muqueux
-La membrane des artères change
-La dégénérescence et la nécrose survient dans la couche fondamentale de cellule
-Il y a un œdème sous muqueux et endothélial
-Les canaux des glandes muqueuses sont obturés par le mucus des acinis dégénérés
-L' épithélium superficiel devient mince
-Les muqueuse devient hyperémique, érythémateuse et douloureuse
-L'Endothélium subit une dégénérescence fibreuse et nécrotique
prolifération des cellules de l'Intima qui conduit à l'obstruction de la lumière des artères et à la thrombose.
-Les grands vaisseaux sont épargnés de ces changements
Les effets des radiations sur la dentition et les structures orofaciales sont :
-L'éruption retardée des dents
-Un retard du développement osseux
-Une asymétrie faciale
-L’anodontie partielle et/ou la microdontie
-Les Carie érosive comme par exemple des lésions au niveau du collet
-décoloration dues aux changement sur le tissus dentinaire
Aperçu Des effets de Radiation Sur les autres Tissus
- mucites et dermatites
- xérostomie
- trismus
- dysphagie
- perte de goût (dysgeusie)
- infection fongique
- irradiation des tissus mous
- l'Ostéoradionecrose
SYMPTOMES ET TRAITEMENTS
1°) Les Mucites et dermatites
-Liées directement à la thérapie de radiation
-Peuvent être prévenues par hyperfractionement des doses soit 2 fois
par jour avec des jours sans rien au cours de la semaine
Le traitement se fait par des analgésiques topiques / anti-inflammatoires
à Anesthetics dyclonine 1% ou xylocaine visqueuse 2-5%
à Le Maalox ou Kaopectate
à Les stéroïdes topiques: fluocinonide gel 0.05% ou application de Kenalog en pommade
à L'élixir de Tetranidryl : élixir de Benadryl 12.5mg/5cc dans du Kaopectate avec 250mg TCN
2°) La Xerostomie
-Effet résultant, plus commun aux phases chroniques
-Touche à la fois les glandes salivaires majeures et les glandes salivaires mineures
-Le mécanisme: le remplacement des glandes salivaires en fonctionnement qui se fibrosent progressivement
-La diminution et épaississement de la salive
diminution de l'effet antimicrobien de la salive ce qui contribue aux candidoses
-Des changements peuvent être observées à une dose cumulative de 800-1000 rads
Traitement :
à Humecter fréquemment les muqueuses
à Sialogogues: Pilocarpine HCL 5 mg po tid
à Substituts salivaires ( mal tolérés à cause de leurs consistance huileuse)
3°) La Carie
Causée par deux mécanismes
a) perte des propriétés salivaires antibactériennes effet ( augmente de
l'acidité de salive et diminue le pouvoir tampon)
b) la radiation endommage la pulpe qui s'assèche et la dentine devient cassante. La perte d'émail à partir de la jonction émail dentine)
Traitement
à Bonne hygiène orale
à fluorure Topique en gouttières - Prevident (1% de fluorure de sodium)
à Dentifrice Prevident 5000
à Bains de bouches à la chlorhexidine 2 fois par jour
à rappel tous les 3 mois
4°) Le Trismus
Le trismus a pour étiologie :
– Une inflammation Conjointe à un oedème
– Une fibroses des Muscles et tissus connexes lors de la thérapie haute de dose
Séquelles tardives 3 à 6 mois. L'admission du bol alimentaire est compromise ainsi que la thérapie dentaire
Le traitement consistera en des exercices oraux :
-étirement de la mandibule aussi loin que possible à répéter 20 fois par jour
-exercices de mobilisation de la langue
5°) La perte de Goût
Perçue déjà pour les patients au niveaux de traitements de bases doses
(1000-2000 rads). Le dommage direct aux papilles gustative a été
démontré médicalement.
à Les sensations de goût reviennent partialement 6-12 mois après l'achèvement de la radiothérapie.
6°) La Dysphagie
elle est due :
-aux dommages sur les glandes salivaires et muqueuse qui occasionne
-à des difficultés à l'ingestion mais aussi à la digestion (l'ulcération et saignement des muqueuses du tube digestifs)
Le traitement consiste en :
à des mesures Palliatives: 2% de Xylocaïne visqueuse
à une alimentation "Douce", non–irritante pour ne pas aggraver les symptômes douloureux (liquides froids, non alcoolisé ou sucrés)
Pour les cas sévères, l'utilisation d'une sonde naso-gastrique pour l'alimentation est requise
7°) Infections Fongiques
Le bas pH Salivaire facilite la croissance des champignons
La chimiothérapie diminue la réponse du système immunitaire.
Le champignon le plus communément en cause est le Candida Albicans
Les signes clinique des infections fongiques sont des parcelles muqueuses blanches aisément détachable friable et douloureuse
Une prothèse dentaire mal entretenue augmentera ce risque d'infection
le degré de croissance d'organisme
le traitement est essentiellement médicamenteux :
à Agents antifongiques
– Fluconazole (diflucan) 200mg PO le premier jour, puis
100mg PO pour 6 jours
– Kétaconazole 200mg PO une fois par jour pendant 1 semaine
– Nystatin 4-6 ml PO swish 4-5
fois par jour pendant 2 semaines
– Clotrimazole (mycelex) oral une fois par jour pendant 2 semaines
à pour les candidoses systémiques et les candidoses orales résistantes :
Amphotéricine B
8°) Irradiation des tissus mous et nécroses
- Il peut y avoir en plus ou pas un Ostéo-Radio-Nécroses.
- Se développe habituellement dans la peau et les tissus sous cutanés du cou
- Traiter avec des moyens similaire à l'Ostéo-radio-Nécrose
- Les cicatrices ne guérissant pas sont traitées par des excisions et couvrement avec des tissus local ou distant
9°) L'Osteoradionécrose
C'est la complication chronique et plus sérieuse de la radio thérapie
Le trauma induisit une inactivité des tissus muqueux exposant l’os à une hypovascularisation.
conduire à une non - convalescence blessure qui est associé
avec pauvre perfusion et manque d'éléments cellulaires
L'incidence plus haute dans le mandibule cotisation à pauvre
le sang collatéral approvisionne et l'os plus dense
Les symptômes clinique incluent la douleur, la suppuration, les séquestres ossues
la non-cicatrisatioon et des fractures pathologiques.
Physiopathologie de l'ORN
1.) L’irradiation
2.) la réponse 3 H (Cf ci-dessus)
3) le non renouvellement des tissus
4) Absence de cicatrisation
Le traitement :
à Non chirurgical:
-irrigation saline et antimicrobienne
-antibiothérapie orale et parentérale
-débridement des séquestres osseux
à Chirurgical:
-local et régional résection de l'os nécrotique (sequestrectomie)
-l'os est enlevé jusqu'à l'obtention de marges de saignement
-Oxygénothérapie Hyperbare préop et post op (OHB)
L'OHB Produit un accroissement de la tension d'oxygène de ma muqueuse
l'oral qui a rapport à un accroissement de tissu et il en résulte une angiogénese
des tissus irradiés. Le protocole implique 90 plongeons dans 2.4 atm de la pression atmosphérique absolue
à1 plongeon par jour, 5 jours par la semaine, avec 20 plongeons pré-op et 10 plongeons affichent - op
à Le traitement est coûteux (+ de 15,000 $)
Le Préradiation Thérapie: Dentaire
Plan de traitement préopératoire
Les extractions 14 jours antérieurement à la Radiothérapie
Prophylaxie dentaire complète
Soins de toutes les carie
Eviter les traitements parodontaux-
extraction
-des dents avec plus de 5+ mm de poche
-des Catégorie 2 de furcations
- des dents de mobilité 2 ou plus
Eviter les extractions endodontiques pour lésions périapicales
La fabrication de gouttière de fluoration
Visite de contrôle hebdomadaire pendant toute la durée de la radiothérapie.
POST-TRAITEMENT
à Visites de contrôle à 3 mois d'intervalle avec soins rapides des caries
à La chirurgie parodontale doit être évitée. (Utiliser des bains de bouche)
à Privilégier les endodonties sur les extractions quand aucun abcès n'est présent
à Les prothèses amovibles devraient être évitées pendant approximativement 6 mois à 1 année
à Implant pas contre-indiquée mais veillez à considérer tous les facteurs de risques spécifiques au patient
à Traitement à vie de fluoration, de pilocarpine
à Les antibiotiques doivent être utilisés pour des procédures chirurgicales à On devra aussi veiller pour le restant de la vie à une bonne hygiène bucco dentaire.
Le but principal de la radiothérapie est d'aboutir à la mort cellulaire des cellules cancéreuses.
Les sources utilisées sont de 3 sortes :
-externes (la plupart du temps utilisées pour les zones de la tête et du cou)
-intersticielles
-à neutron (cause de plus grands dommages au tissus)
Doses
Les doses de radiations absorbées se mesurent en Gray (100rads = 100 c Gy). La radiothérapie peut être combinée à la chimiothérapie et/ou avec la chirurgie. Le traitement peut aussi consister en radiothérapie seule.
-moyenne de 200 rads par jour 5 jour et par semaine
le dosage total dépend du type de tissus
les cellules squameuses des carcinome répondent à 60-75 Gy (6000-75000 Cgy ou rads)
La dose totale varie de 5000cGy à 8000CGy pour une tumeur avancée
réponse des tissu
Les tissus dans le corps ont des niveaux différents de
sensibilité à exposition de radiation
o 25 Gy: moelle osseuse, lymphocytes,
épithélium des voie Gastro-Intestinales, cellules germinales cellules
o 25-50 Gy: épithélium oral, cellules sanguine de l'endothélium
glandes salivaires, os de croissance et cartilage
et cartilage, collagène
o Dose > 50 Gy: l'os et le cartilage, les muscles squelettiques
Pathophysiologie des Radiations
-Les dommages : ils sont liés à la doses, à la source et à sa composition
-Les changements au niveau cellulaires : Les cellules normales sont
concernées à un certain degré
-Les changements morphologiques se font à tous les niveau de la cellules, dans cytoplasme, la membrane cellulaire, les vacuoles, le noyau
-Certaines cellules sont détruites directement ou perdront leur fonction
-Certains encourront des mutations mortelles
( la mort cellulaire après plusieurs mitoses successives)
Les changements tissulaires peuvent se résumer en "Trois H" ou 3 réponses des tissus :
o Hypocellulaire
o Hypovasculaire
o Hypoxie
Les résultats sont une fibroses et une occlusion vasculaire
Ces 3 réponses s’aggravent avec le temps, les tissus irradiés ne se revascularisent pas. Il perdent la densité capillaire avec les années. A ceci il faut ajouter les risque d'aggravation pour les tissus opérés par chirurgie en raison des difficultés de cicatrisation.
La phase aiguë initiale : dermatite et mucites
– Histopathologiquement parlant il y a endommagement endothélial et inflammation des tissus irradiés
– Mucite et dermatites diminuent la souplesse et élasticité aux tissus
- Il s’en suit une phase chronique de fibrose et de contraction des tissus conduisant à une diminution de l'aptitude des tissus à guérir
– Histologiquement il y a aggravation progressive de l’ hypovascularisation, l’hypocellularisation, et l’hypoxie.
– Cette phase commence 4 mois après radio-thérapie et est bien établit au bout de 6 mois
Les effets Vasculaires et Muqueux
-La membrane des artères change
-La dégénérescence et la nécrose survient dans la couche fondamentale de cellule
-Il y a un œdème sous muqueux et endothélial
-Les canaux des glandes muqueuses sont obturés par le mucus des acinis dégénérés
-L' épithélium superficiel devient mince
-Les muqueuse devient hyperémique, érythémateuse et douloureuse
-L'Endothélium subit une dégénérescence fibreuse et nécrotique
prolifération des cellules de l'Intima qui conduit à l'obstruction de la lumière des artères et à la thrombose.
-Les grands vaisseaux sont épargnés de ces changements
Les effets des radiations sur la dentition et les structures orofaciales sont :
-L'éruption retardée des dents
-Un retard du développement osseux
-Une asymétrie faciale
-L’anodontie partielle et/ou la microdontie
-Les Carie érosive comme par exemple des lésions au niveau du collet
-décoloration dues aux changement sur le tissus dentinaire
Aperçu Des effets de Radiation Sur les autres Tissus
- mucites et dermatites
- xérostomie
- trismus
- dysphagie
- perte de goût (dysgeusie)
- infection fongique
- irradiation des tissus mous
- l'Ostéoradionecrose
SYMPTOMES ET TRAITEMENTS
1°) Les Mucites et dermatites
-Liées directement à la thérapie de radiation
-Peuvent être prévenues par hyperfractionement des doses soit 2 fois
par jour avec des jours sans rien au cours de la semaine
Le traitement se fait par des analgésiques topiques / anti-inflammatoires
à Anesthetics dyclonine 1% ou xylocaine visqueuse 2-5%
à Le Maalox ou Kaopectate
à Les stéroïdes topiques: fluocinonide gel 0.05% ou application de Kenalog en pommade
à L'élixir de Tetranidryl : élixir de Benadryl 12.5mg/5cc dans du Kaopectate avec 250mg TCN
2°) La Xerostomie
-Effet résultant, plus commun aux phases chroniques
-Touche à la fois les glandes salivaires majeures et les glandes salivaires mineures
-Le mécanisme: le remplacement des glandes salivaires en fonctionnement qui se fibrosent progressivement
-La diminution et épaississement de la salive
diminution de l'effet antimicrobien de la salive ce qui contribue aux candidoses
-Des changements peuvent être observées à une dose cumulative de 800-1000 rads
Traitement :
à Humecter fréquemment les muqueuses
à Sialogogues: Pilocarpine HCL 5 mg po tid
à Substituts salivaires ( mal tolérés à cause de leurs consistance huileuse)
3°) La Carie
Causée par deux mécanismes
a) perte des propriétés salivaires antibactériennes effet ( augmente de
l'acidité de salive et diminue le pouvoir tampon)
b) la radiation endommage la pulpe qui s'assèche et la dentine devient cassante. La perte d'émail à partir de la jonction émail dentine)
Traitement
à Bonne hygiène orale
à fluorure Topique en gouttières - Prevident (1% de fluorure de sodium)
à Dentifrice Prevident 5000
à Bains de bouches à la chlorhexidine 2 fois par jour
à rappel tous les 3 mois
4°) Le Trismus
Le trismus a pour étiologie :
– Une inflammation Conjointe à un oedème
– Une fibroses des Muscles et tissus connexes lors de la thérapie haute de dose
Séquelles tardives 3 à 6 mois. L'admission du bol alimentaire est compromise ainsi que la thérapie dentaire
Le traitement consistera en des exercices oraux :
-étirement de la mandibule aussi loin que possible à répéter 20 fois par jour
-exercices de mobilisation de la langue
5°) La perte de Goût
Perçue déjà pour les patients au niveaux de traitements de bases doses
(1000-2000 rads). Le dommage direct aux papilles gustative a été
démontré médicalement.
à Les sensations de goût reviennent partialement 6-12 mois après l'achèvement de la radiothérapie.
6°) La Dysphagie
elle est due :
-aux dommages sur les glandes salivaires et muqueuse qui occasionne
-à des difficultés à l'ingestion mais aussi à la digestion (l'ulcération et saignement des muqueuses du tube digestifs)
Le traitement consiste en :
à des mesures Palliatives: 2% de Xylocaïne visqueuse
à une alimentation "Douce", non–irritante pour ne pas aggraver les symptômes douloureux (liquides froids, non alcoolisé ou sucrés)
Pour les cas sévères, l'utilisation d'une sonde naso-gastrique pour l'alimentation est requise
7°) Infections Fongiques
Le bas pH Salivaire facilite la croissance des champignons
La chimiothérapie diminue la réponse du système immunitaire.
Le champignon le plus communément en cause est le Candida Albicans
Les signes clinique des infections fongiques sont des parcelles muqueuses blanches aisément détachable friable et douloureuse
Une prothèse dentaire mal entretenue augmentera ce risque d'infection
le degré de croissance d'organisme
le traitement est essentiellement médicamenteux :
à Agents antifongiques
– Fluconazole (diflucan) 200mg PO le premier jour, puis
100mg PO pour 6 jours
– Kétaconazole 200mg PO une fois par jour pendant 1 semaine
– Nystatin 4-6 ml PO swish 4-5
fois par jour pendant 2 semaines
– Clotrimazole (mycelex) oral une fois par jour pendant 2 semaines
à pour les candidoses systémiques et les candidoses orales résistantes :
Amphotéricine B
8°) Irradiation des tissus mous et nécroses
- Il peut y avoir en plus ou pas un Ostéo-Radio-Nécroses.
- Se développe habituellement dans la peau et les tissus sous cutanés du cou
- Traiter avec des moyens similaire à l'Ostéo-radio-Nécrose
- Les cicatrices ne guérissant pas sont traitées par des excisions et couvrement avec des tissus local ou distant
9°) L'Osteoradionécrose
C'est la complication chronique et plus sérieuse de la radio thérapie
Le trauma induisit une inactivité des tissus muqueux exposant l’os à une hypovascularisation.
conduire à une non - convalescence blessure qui est associé
avec pauvre perfusion et manque d'éléments cellulaires
L'incidence plus haute dans le mandibule cotisation à pauvre
le sang collatéral approvisionne et l'os plus dense
Les symptômes clinique incluent la douleur, la suppuration, les séquestres ossues
la non-cicatrisatioon et des fractures pathologiques.
Physiopathologie de l'ORN
1.) L’irradiation
2.) la réponse 3 H (Cf ci-dessus)
3) le non renouvellement des tissus
4) Absence de cicatrisation
Le traitement :
à Non chirurgical:
-irrigation saline et antimicrobienne
-antibiothérapie orale et parentérale
-débridement des séquestres osseux
à Chirurgical:
-local et régional résection de l'os nécrotique (sequestrectomie)
-l'os est enlevé jusqu'à l'obtention de marges de saignement
-Oxygénothérapie Hyperbare préop et post op (OHB)
L'OHB Produit un accroissement de la tension d'oxygène de ma muqueuse
l'oral qui a rapport à un accroissement de tissu et il en résulte une angiogénese
des tissus irradiés. Le protocole implique 90 plongeons dans 2.4 atm de la pression atmosphérique absolue
à1 plongeon par jour, 5 jours par la semaine, avec 20 plongeons pré-op et 10 plongeons affichent - op
à Le traitement est coûteux (+ de 15,000 $)
Le Préradiation Thérapie: Dentaire
Plan de traitement préopératoire
Les extractions 14 jours antérieurement à la Radiothérapie
Prophylaxie dentaire complète
Soins de toutes les carie
Eviter les traitements parodontaux-
extraction
-des dents avec plus de 5+ mm de poche
-des Catégorie 2 de furcations
- des dents de mobilité 2 ou plus
Eviter les extractions endodontiques pour lésions périapicales
La fabrication de gouttière de fluoration
Visite de contrôle hebdomadaire pendant toute la durée de la radiothérapie.
POST-TRAITEMENT
à Visites de contrôle à 3 mois d'intervalle avec soins rapides des caries
à La chirurgie parodontale doit être évitée. (Utiliser des bains de bouche)
à Privilégier les endodonties sur les extractions quand aucun abcès n'est présent
à Les prothèses amovibles devraient être évitées pendant approximativement 6 mois à 1 année
à Implant pas contre-indiquée mais veillez à considérer tous les facteurs de risques spécifiques au patient
à Traitement à vie de fluoration, de pilocarpine
à Les antibiotiques doivent être utilisés pour des procédures chirurgicales à On devra aussi veiller pour le restant de la vie à une bonne hygiène bucco dentaire.