Fractures du massif facial supérieur


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Plan du document:
I. Généralités
II. Rappels anatomiques
1. Structures anatomiques de résistance
1. Le système vertical
2. Le système horizontal
2. Zones de faiblesses
III. Examen d'un traumatisé maxillo-facial
1. L'interrogatoire
2. L'examen clinique
1. Examen général
2. Examen Maxillo-facial
1. L'inspection
1. L'inspection de face
2. L'inspection de profil
2. La palpation
3. Examen orificiel
4. Examen endo-buccal
3. Les examens complémentaires
IV. Formes anatomo-cliniques
1. Fractures partielles
1. Fractures alvéolo-dentaires
2. Fracture de la tubérosité
3. Fracture du malaire
1. Examen exo-buccal
2. Examen endo-buccal
3. La radiographie
4. Fracture des os propres du nez
5. Fracture du plancher orbitaire
6. Fracture isolée du sinus
2. Fractures totales ou complexes
1. Fractures occluso-faciales ou disjonctions crânio-faciales
1. Fracture Lefort III ou disjonction crânio-faciale vraie
1. 1er trait
2. 2ème trait
3. 3ème trait
4. Clinique
5. Examen endo-bucal
2. Fracture de Lefort II ou fracture pyramidale
1. Clinique
2. Examen endo-buccal
3. Fracture de Lefort I on fracture de Guérin
1. Clinique
2. Examen exo-buccal
4. Disjonction inter-maxillaire ou hémi-Lefort I
5. Fractures associées
6. Radiologie
2. Fractures centro-faciales
1. Fracture du nez
2. Fracture du CNEMFO
3. Fractures latéro-faciales
V. Formes particulières des fractures complexes
1. Selon le type
1. Fractures comminutives
2. Fracas faciaux
3. Traumatismes balistiques
2. Selon le terrain
1. Chez l'enfant
2. Chez l'édenté




I Généralités


Les fractures du massif facial supérieur représentent le tiers des fractures de la face et sont fréquemment associées aux fractures de la mandibule.
Lors de traumatismes du massif facial, les associations lésionnelles sont fréquentes ; ainsi et jusqu'à preuve du contraire, tout traumatisé de la face doit être considéré comme un traumatisé potentiel du crâne et/ou du rachis cervical.
Les fractures du massif facial sont plus rares chez l'enfant que chez l'adulte.
Les données statistiques sur les fractures du massif facial supérieur font apparaître deux variétés étiologiques que sont:
• les fractures provoquées par:
- les accidents de la circulation,
- accidents du travail,
- rixes,
- sports dangereux,
- traumatisme balistique,
- fractures iatrogènes (fracture de la tubérosité après extraction de dent de sagesse par ex),
• et les fractures spontanées au cours de
- la maladie de Lobstein,
- l'ostéoporose,
- la maladie de Paget ou l'ostéo-radio-nécrose.


II Rappels anatomiques


Le massif facial supérieur encore appelé “étage moyen” de la face est situé entre les sourcils et le plan d'occlusion dentaire.
 1. os pariètal, 2. os frontal. 3. ècaille
du temporal. 4 . grande aile du sphèno»de. 5. èchancrure sus-orbitaire. 6. os nasal, 7. os malaire. 8. trou sous-orbitaire . 9 . orificeantèneurdes tosses nasales. 10. apophyse
masto»de. 11 . os maxillaire supèrieur. 12. èpine nasale antèrieure, 13. mandibule, 14 . trou mentonnier. 15. proèminence mentonniêre. 16. condyle mandibulaire. 17. os
palatin. 18 . apophyse stylo»de. 19. apophyse ptèrygoide, 20 . rebord orbitaire externe, 21 . èpine nasale de l'os frontal, 22. apophyse zygomatique de l'os temporal :



1 . ligne courbe occipitale supèrieure, 2 . protubèrance occipitale externe . 3. suture temporo-occipitale . 4 . apophyse stylo»de . 5. apophyse
masto»de, 6, apophyse ptèrygo»de. 7. vo°te palatine . 8, canal dentaire infèrieur, 9, angle mandibulaire, 10. fossette incisive, 11 . apophyse geni,12 . os vomer, 13. condyle
de l'os occipital;
1. os frontal, 2. os nasal, 3 . cartilage triangulaire . 4. septum
nasal, 5. cartilage sèsamoide . 6, cartilage alaire, 7. tissu conjonctif, 8. orifice narinaire
Le massif facial est une structure pneumatisée ; Il est creusé de cavités multiples:
• les unes renfermant des organes (orbite, fosses nasales, cavité buccale)
• les autres aériennes (sinus frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux).
L'architecture du massif facial s'organise autour de structures de résistance et de zones de faiblesse


II.A. Structures anatomiques de résistance


II.A.a. Le système vertical


constitué par les piliers de Sicher:
• 02 piliers antérieurs canins ou naso-éthmoïdo-frontal
• 02 piliers latéraux malaire et zygomatique
• 02 piliers postérieurs ptérygoïdien.


II.A.b. Le système horizontal


constitué par les poutres de résistance décrites par Ombredanne:
• 01 poutre supérieure frontale
• 01 poutre moyenne sous-orbitaire et malaire
• 01 poutre inférieure maxillaire



II.B. Zones de faiblesses


décrites par Lefort, ce sont:
• la ligne supérieure: répond à l'union du crâne et du massif facial.
• la ligne moyenne: part des os propres du nez, contourne les bords inférieurs des malaires et se termine à la partie moyenne des apophyses ptérygoïdes.
• la ligne inférieure: part de l'échancrure nasale à la partie inférieure des apophyses ptérygoïdes
Aux structures résistantes précédemment citées s'associent des structures fragiles papyracées représentées par:
- les parois profondes de l'orbite et
- les parois et les cloisons des sinus.



III Examen d'un traumatisé maxillo-facial


Le traumatisme facial peut être isolé ou entrer dans le cadre d'un polytraumatisme où deux urgences vitales qui sont:
- l'hémorragie grave par fracture de l'étage moyen et plaie de l'artère maxillaire, et
- l'asphyxie par obstruction des voies aériennes supérieures doivent être immédiatement dépistées et traitées.
L'examen du traumatisé maxillo-facial repose sur:
• les données de l'interrogatoire
• un examen clinique minutieux
• des examens complémentaires.


III.A. L'interrogatoire


Rendu difficile en raison de l'état de conscience, de l'affolement du traumatisé ou de la douleur,
Il doit faire préciser au besoin par l'entourage:
• l'état maxillo-facial antérieur du traumatisé
• les circonstances de l'accident
• la notion de perte de conscience
• les antécédents, les traitements en cours et la notion de vaccination antitétanique.


III.B. L'examen clinique


III.B.a. Examen général


Il est important de pratiquer tout d'abord un examen corporel complet à la recherche d'une éventuelle lésion neurologique, abdominale ou thoracique qui peut imposer un geste thérapeutique urgent pour sauver la vie du malade.


III.B.b. Examen Maxillo-facial


1 L'inspection


permet d'emblée d'avoir un aperçu sur l'état des téguments : existence d'une plaie de la face, d'ecchymoses et d'oedèmes (pouvant donner l'aspect typique de faciès lunaire).


1 L'inspection de face


L'inspection de face recherche:
- une asymétrie faciale,
- une disparition ou une augmentation des méplats,
- un effacement de ou des pommettes,
- une déformation nasale,
- un écoulement nasal limpide ou hémorragique,
- une hémorragie oculaire, auriculaire ou buccale,
- une béance antérieure.


2 L'inspection de profil


L'inspection de profil apprécie le recul de l'étage moyen de la face sur la fermeture de l'angle naso-frontal et dans les grands déplacements, l'aspect de pseudo-prognatisme.



2 La palpation


La paplation comparative des pare-chocs de la face et des articulations temporo-mandibulaires apporte des indications précieuses.
Elle apprécie l'existence de décalages ou de modifications des contours osseux au niveau
- du cadre orbitaire,
- de l'arcade zygomatique,
- de la pommette ou
- de la crête nasale.
Elle recherche:
- un point douloureux
- une mobilité anormale
- un ressaut
- un emphysème.
Elle permet enfin de tester la sensibilité et la motricité faciale.



III.B.c. Examen orificiel


L'examen orificiel concerne l'étude de la région oculaire, nasale et de l'ouverture et de la fermeture buccale.


III.B.d. Examen endo-buccal


L'examen endo buccal minutieux recherchera l'existence d'ecchymoses, de plaies, de points douloureux et de troubles de l'articulé...



III.C. Les examens complémentaires


Très souvent, des radiographies standards associées à des incidences défléchies suffisent;
- dans le cas de fractures du massif facial associées à d'autres lésions osseuses ou des parties molles, des radiographies complémentaires peuvent s'avérer nécessaires en fonction des données de l'examen clinique.
Le radiodiagnostic des fractures du massif facial fait appel :
• dans un premier temps à des incidences standard dites de débrouillage (incidences de Blondeau, de Waters, de Paoli, de Hirtz, face basse, panoramique...) et
• dans une deuxième étape à des incidences complémentaires (Rx de l'ATM, Tomodensitométrie..).



IV Formes anatomo-cliniques


IV.A. Fractures partielles


IV.A.a. Fractures alvéolo-dentaires


En cas de choc sur l'arcade avec enfoncement et perte de l'articulé, plusieurs alvéoles sont concernées. A l'examen exo- buccal, on observe une tuméfaction, parfois une plaie de la lèvre supérieure. A l'examen endo- buccal, on recherche: -un hématome vestibulaire ou palatin -une douleur à la palpation de la table osseuse externe -une mobilité du groupe incisif -un articulé dentaire perturbé Le trait de fracture est mis en évidence par la rétro- alvéolaire et le mordu occlusal.


IV.A.b. Fracture de la tubérosité


Fait suite à une extraction de dent de sagesse supérieure. Le plus souvent sans gravité, elle peut cependant se compliquer d'une communication bucco sinusienne (CBS).


IV.A.c. Fracture du malaire


Elle survient le plus souvent lors d'accident de la voie publique et fait suite à un choc latéral sur la pommette. Les fractures isolées du malaire sont rares, il s'agit le plus souvent de fractures disjonctions, le corps du malaire étant plus solide que ses attaches.

1 Examen exo-buccal


A l'examen exo-buccalon retrouve une ecchymose sous conjonctivale externe, un aplatissement de la pommette très vite masquée par l'oedème, un point douloureux sur le cadre orbitaire et l'arcade zygomatique. La fracture peut entraîner parfois une anesthésie ou une hypoesthésie sous orbitaire par compression du nerf sous orbitaire, une enophtalmie ou une diplopie par incarcération du muscle de l'oeil.


2 Examen endo-buccal


L'examen endo- buccal est parfois normal. Il peut nous faire constater une limitation de l'ouverture buccale (le coroné buttant sur la face postérieure du malaire déplacé).


3 La radiographie


La radiographie en incidence de Blondeau permet de visualiser l'os malaire, le sinus maxillaire, la pyramide nasale et les arcades zygomatiques en partie.



IV.A.d. Fracture des os propres du nez


C'est la fracture la plus fréquente au niveau de la face.
Le traumatisme intéresse la pyramide nasale ; il est direct, le plus souvent latéral, quelque fois antéropostérieur.

 : (A) enfoncement unilatèral; (B) scoliose; (C) nez àcouchèï




L'examen clinique retrouve un oedème, un point douloureux exquis, un nez aplati, enfoncé et/ou dévié.
Un hématome de la cloison doit être systématiquement recherché.
Les fractures des os propres du nez sont bien explorées par les incidences standard :
• incidence de Gosserez, radiographie des os propres du nez de profil qui confirme le trait de fracture.






IV.A.e. Fracture du plancher orbitaire


Plus fréquente chez l'enfant, elle intéresse la paroi très mince qui sépare l'orbite du sinus maxillaire.
Consécutive à un choc violent sur le globe oculaire qui provoque une augmentation brutale de la pression intra-orbitaire avec rupture de la paroi la plus fragile (en général le plancher de l'orbite), plus rarement la paroi interne ou les deux associés.
Au moment du traumatisme l'examen est gêné par l'oedème local; les signes cliniques sont pauvres:
• la diplopie est fréquente (par incarcération dans la fracture du contenu orbiaire) et constitue une urgence thérapeutique,
• une enophtalmie peut être observée.
L'exploration radiologique montre surtout un hémosinus sur l'incidence de Waters et le Blondeau.
Le scanner montre bien les déplacements.


IV.A.f. Fracture isolée du sinus


L'atteinte isolée de la paroi antérieure du sinus frontal ou du sinus maxillaire est en général sans conséquence.
L'atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal expose au risque méningé.
Le diagnostic radiologique de fracture isolée du sinus maxillaire n'est pas aisé, un hémo- sinus radiologique rendant difficile la lecture des clichés.



IV.B. Fractures totales ou complexes


Les fractures du massif facial sont souvent complexes en cas de traumatisme important.
Selon le siège du traumatisme initial on distingue:
• les fractures occluso-faciales ou disjonctions crânio-faciales
• les fractures centro-faciales
• les fractures latéro-faciales.


IV.B.a. Fractures occluso-faciales ou disjonctions crânio-faciales


Les fractures occluso-faciales ou disjonctions cranio-faciales se voient en cas d'impact maxillaire médian et s'accompagnent de troubles de l'articulé.
Ces disjonctions ou fractures de Lefort reposent sur des zones de fragilité entre les piliers et les poutres du massif facial.


1 Fracture Lefort III ou disjonction crânio-faciale vraie :




La Fracture Lefort III fait suite à un choc sur la racine du nez, d'avant en arrière ou de haut en bas provoquant un déplacement en bas et en arrière. Elle présente quatre traits de fracture

 Reprèsentation schèmatique d'une fracture de Le Fort Ill : (A) vue antèrieure; (B) vue latèrale et (C) coupe sagittale

1 1er trait


Va du nez à la fente sphéno-maxillaire en cheminant sur la face interne de l'orbite en passant au dessus du canal optique.
Il sectionne la partie haute des os propres du nez et coupe les apophyses ptérygoïdes


2 2ème trait


Chemine sur la face externe de l'orbite. Il coupe l'apophyse orbitaire externe du malaire.


3 3ème trait


sectionne le zygoma en arrière de la suture temporo-malaire 4eme trait: médian, il coupe l'épine nasale du frontal, puis la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et le vomer et met souvent en communication les fosses nasales et la dure mère.


4 Clinique


A l'inspection, on constate
- un massif facial reculé (de profil),
- un important oedème ecchymotique péri-orbitaire et sous-conjonctival en lunette,
- la racine du nez élargie par l'oedème et souvent par un écrasement du CNEMFO (Complexe Naso Ethmoïdo-MaxilloFronto-Orbitaire) ;
- épistaxis, larmoiement, chémosis, troubles oculaires.
A la palpation, il y a mobilité anormale de la face par rapport à la base du crâne, des points douloureux à la racine du nez, au rebord orbitaire et à l'arcade zygomatique.


5 Examen endo-bucal


A l'examen endo buccal, on note des troubles de l'articulé avec béance incisive, contact molaire prématuré, articulé inversé incisif, CLIII donnant l'aspect d'un faux prognathisme mandibulaire.
Peuvent être observés aussi une anosmie uni ou bilatérale, une obstruction nasale, une hypo ou une anesthésie sous orbitaire.



2 Fracture de Lefort II ou fracture pyramidale :


Reprèsentation schèmatique d'une fracture de Le Fort ll : (A) vue antèrieure ; (B) vue latèrale et (C) coupe sagittale

La fracture Lefort II fait suite à un choc direct sur l'arcade dentaire supérieure, d'avant en arrière ou de bas en haut. La fracture est souvent peu mobile et impactée vers l'arrière, ce qui se traduit par une béance dentaire antérieure. Le trait de fracture part de la racine du nez, traverse l'orbite, le plancher orbitaire et le maxillaire jusque dans le vestibule buccal et sectionne l'apophyse ptérygoïde à son 1/3 moyen.

1 Clinique


A l'inspection, on note un oedème centro-facial, une ecchymose péri-orbitaire en lunette, une épistaxis fréquente.
 Fracture de Le Fort Il (homme de 45 ans) : blocage intermaxillairesurarcs d'Erich
et suspensions fronto-maxillaires au fil d'acier


La palpation révèle un point douloureux au niveau de la racine du nez, au rebord orbitaire inférieur et du vestibule supérieur.


2 Examen endo-buccal


A l'examen endo-buccal, on note une béance incisive par contact molaire prématuré, une malocclusion CL III par rétro-maxillie.
L'arcade dentaire supérieure saisie entre le pouce et l'index est mobilisable avec la partie médio faciale par rapport au frontal.
Dans ce mouvement de tiroir, les malaires restent solidaires du frontal.
Il peut exister une anesthésie ou une hypoesthésie dans le territoire du V2.



3 Fracture de Lefort I on fracture de Guérin


La fracture Lefort I fait suite à un choc direct sur l'arcade dentaire supérieure, d'avant en arrière ou de bas en haut.
Il y a un déplacement discret et très inconstant vers l'arrière.
Le trait de fracture est horizontal sus-apical (fracture trans-faciale basse) détachant l'arcade dentaire et le palais ainsi que le 1/3 inférieur de l'apophyse ptérygoïde du massif facial.


 Reprèsentation schèmatique d'une fracture de Le Fort ! : (A) vue antèrieure; (B) vue latèrale et (C) coupe sagittale

1 Clinique


A l'inspection: oedème génien bas peu marqué et latéro-déviation possible.
A la palpation: points douloureux à l'épine nasale antéro-inférieure, aux bords latéraux de l'orifice pyriforme, au bord inférieur de la pyramide maxillaire supérieure, douleur exquise à la pression des ptérygoïdes qui est le signe pathognomonique de la fracture de Guérin.


2 Examen exo-buccal


L'examen endo-buccal confirme le diagnostic:
- ecchymose palatine en fer à cheval associée à une ecchymose vestibulaire (+++),
- trouble de l'articulé généralement discret avec butée molaire et béance incisive.
Le plateau dento-alvéolaire, saisi entre le pouce et l'index, est mobilisable par rapport au reste du massif.



4 Disjonction inter-maxillaire ou hémi-Lefort I


La disjonction inter-maxillaire ou fracture sagittale médiane ou para- médiane, sépare le plateau palatin en deux, et entraîne un trouble de l'articulé dentaire.
De diagnostic aisé, on la reconnaît à la présence de:
• plaie palatine antéro-postérieure
• diastème médian ou para-médian
• points douloureux à l'épine nasale antéro-inférieure.


5 Fractures associées


On désigne ainsi des fractures associant un ou deux traits verticaux ou obliques à d'éventuels traits horizontaux.
• Fracture de Richet associe une Lefort II ou une Lefort III à une disjonction inter-maxillaire.
• Fracture de Walther associe une Lefort III à une Lefort I et une disjonction inter-maxillaire.
• Fracture de Huet comporte deux traits verticaux qui ouvrent les sinus maxillaires.
• Fracture para-médiane de Bassereau comporte deux traits verticaux, qui séparent en haut les os propres du nez et les apophyses montantes du maxillaire supérieur, en bas le bloc incisif.
Dans cette fracture les sinus maxillaires sont respectés.


6 Radiologie


La disjonction crânio-faciale étant confirmée, les incidences radiologiques qui apportent le plus grand nombre de renseignements sont:
• l'incidence de Bondeau
• l'incidence de Waters (incidence nez-menton-plaque)
• l'incidence de Paoli
• l'incidence de profil.



IV.B.b. Fractures centro-faciales


Les fractures centro-faciales font suite à un traumatisme de la région nasale.
Elles sont représentées essentiellement par la fracture du nez et par la fracture du CNEMFO.
Selon l'importance du traumatisme, elle réalise soit un tableau clinique simple et bénin de fracture de la région nasale, soit un tableau clinique grave et complexe intéressant l'ensemble de la région naso-éthmoïdo-frontale.


1 Fracture du nez


Le diagnostic clinique de fracture du nez est simple avec douleur, mobilité, oedème.
La radiographie des os propres du nez confirme le trait de fracture (qu'il ne faut pas confondre avec une suture naso-frontale physiologique).
La recherche d'un hématome de la cloison est systématique.


2 Fracture du CNEMFO


Particulièrement grave car elle provoque une dislocation orbito-naso-éthmoido-frontale très difficile à réparer.
Elle survient après traumatisme centro-facial d'une extrême violence.
La localisation des traits de fractures est radiologique
Le tableau clinique est assez caractéristique avec:
• recul de la région nasale qui parait impactée dans la face
• aplatissement ou enfoncement du nez
• télécanthus au niveau orbitaire (augmentation de la distance intercanthale normalement à 35 mm)
• épistaxis et plaie de la région souvent associée.
Il existe deux signes de certitude de Dislocation Orbito-Naso-Ethmoido-Frontale (DONEF)
• l'un clinique : la mise en évidence de liquide céphalo-rachidien s'échappant par le nez.
• l'autre radiologique : la constatation sur les clichés du crâne d'une pneumatocèle.



IV.B.c. Fractures latéro-faciales


Elles intéressent l'orbite et correspondent en général à l'association d'une embarrure fronto-temporale et d'une fracture dislocation de la région du zygoma.
Ces fractures latéro-faciales peuvent laisser des séquelles à type d'asymétries faciales avec dystopie en hauteur des orbites.
La fracture la plus fréquente est représentée par la fracture orbito-zygomatique (ou orbitomalaire).
Elle réalise le tableau clinique suivant:
• oedème et ecchymose très rapide
• aplatissement de la pommette vite masquée par l'oedème avec élargissement paradoxal de l'étage moyen de la face
• hémorragie sous conjonctivale
• épistaxis fréquente
• anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf sous orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure et arcade dentaire)
• diminution de l'ouverture buccale
A la palpation:
• exacerbation de ces douleurs
• «marche d'escalier» au niveau du rebord orbitaire inférieur.
La fracture orbito-zygomatique n'entraîne pas de trouble de l'articulé dentaire.
Le diagnostic radiologique de cette fracture fait appel à des incidences simples (incidence de Waters notamment) suffisantes pour mettre en évidence:
- les traits de fracture qui siègent sur le pilier orbitaire latéral, la margelle orbitaire inférieure et l'arcade zygomatique.
• la constatation habituelle d'un hémosinus.
Le scanner peut préciser l'atteinte orbitaire en cas de doute sur une brèche importante du plancher orbitaire.




V Formes particulières des fractures complexes


V.A. Selon le type


V.A.a. Fractures comminutives


Les fractures comminutives font suite à un choc violent et circonscrit responsable d'une fracture avec multiples fragments très petits, en «coquille d'oeuf»,notamment dans la région incisivo-canine,malaire et nasale.


V.A.b. Fracas faciaux


Résultat d'un choc vertical, non tangentiel. Ce sont des dégâts osseux qui peuvent toucher la totalité des os du massif facial.


V.A.c. Traumatismes balistiques


Ils sont provoqués par des projectiles animés d'une énergie cinétique, entraînant de gros dégâts dies parties molles et du squelette sous-jacent avec pertes de substances. Les fragments peuvent être retrouvés au niveau de la plaie.



V.B. Selon le terrain


V.B.a. Chez l'enfant


Les traumatismes du massif facial chez l'enfant sont plus rares que chez l'adulte, Le plus souvent ils se voient au cours d'accidents de jeux.
Un des principaux éléments dans la relative rareté des fractures faciales est la large taille du crâne par rapport au massif facial.
L'absence ou la faible pneumatisation des sinus maxillaires, la plus grande résistance de l'os en croissance, l'épaisseur et l'élasticité des tissus mous sous jacents expliquent que les enfants résistent mieux à des forces qui peuvent entraîner chez l'adulte des fractures comminutives.
Habituellement aisé, le diagnostic peut être rendu difficile par l'état psychologique que peut présenter l'enfant, la peur qu'il affiche lorsqu'il faut l'explorer (sur le plan radiologique notamment) et la coexistence de plaies importantes de la face.


V.B.b. Chez l'édenté


Les fractures du massif facial sont moins fréquentes. Elles sont le plus souvent la conséquence d'une chute à l'occasion d'un malaise.
Chez le sujet âgé, la fragilité osseuse favorise les fractures comminutives même lorsqu'il s'agit de chocs modérés.
L'appréciation des déplacements est rendue difficile par l'absence des dents ; ceci confère une importance capitale aux signes cliniques et radiologiques.

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