Plan du document:
I. Les anesthésiques de surface
II. Les solutions injectables
1. La molécule anesthésique
1. Le métabolisme
2. Le mode d'action
1. La dépolarisation
2. La polarisation
3. Propriétés physico-chimiques
1. La puissance de blocage
2. La durée d'action
3. Le délai d'installation
2. Les vasoconstricteurs
1. L'adrénaline
2. La noradrénaline
3. Les conservateurs
1. Le parabens
2. L'acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)
3. Les sulfites
III. Les produits anesthésiques locaux
1. Les esters
1. Cocaïne
2. Procaïne: Novocaïne
3. Pipérocaïne: Métycaïne
4. Héxylcaïne: cyolaïne
5. Tétracaïne: pontocaïne
2. Les amides
1. Lidocaïne
2. Mépivacaïne: carbocaïne
3. Bupivacaïne: marcaïne
4. Etidocaïne: duranest
Les anesthésiques locaux sont les médicaments les plus utilisés dans notre profession.
Ces produits sont capables d'interrompre la conduction nerveuse au niveau de tous les tissus nerveux, cette action est réversible avec restitution ad integrum de la fonction nerveuse
2 types d'anesthésiques locaux:
I Les anesthésiques de surface
Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération
• Exemple: l'éthylène (chlorure d'éthyle) ; sa principale indication est l'incision des collections purulentes
Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard
L'action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs)
II Les solutions injectables
Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches ou boites
La cartouche contient
• La molécule anesthésique
• Le vasoconstricteur
• Les conservateurs
II.A. La molécule anesthésique
La classification de Lofgen des anesthésiques locaux est basée sur les structures des molécules anesthésiques
Ces molécules anesthésiques sont toutes des bases faibles qui possèdent 3 parties :
• Un pôle lipophile (extrémité aromatique)
• Un pôle hydrophile (extrémité aminée)
• Une chaîne intermédiaire porteuse d'une liaison ester ou d'une liaison amide
Selon la structure de cette chaîne intermédiaire, on classe les anesthésie locaux en esters ou en amides
II.A.a. Le métabolisme
• Les esters: sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques qui libèrent l'acide para-amino-benzoïque
• Les amides: sont hydrolysés par le foi en divers composés hydrosolubles rarement associés à des réactions allergiques
• Les métabolites hydrosolubles, des esters comme des amides sont sécrétés par les reins (élimination urinaire)
II.A.b. Le mode d'action
La conduction de l'influx nerveux est liée aux modifications du gradient électrique transmembranaire en raison des mouvements ioniques en particulier sodiques Na+ et potassique K+
1 La dépolarisation
Est liée à l'entrée du sodium dans la fibre nerveuse à partir du fluide extracellulaire grâce à des canaux ioniques spécifiques de la membrane.
2 La polarisation
Est due à la sortie du potassium de la cellule,
l'équilibre ionique est ensuite conservé par la mise en jeu de la pompe sodium/potassium membranaire
Les anesthésiques locaux bloquent la conduction de l'influx nerveux le long de la fibre nerveuse.
Ils préviennent la dépolarisation de la membrane en inhibant le flux sodique entrant
II.A.c. Propriétés physico-chimiques
Les anesthésiques locaux sont différents par leur
• coefficient de partage lipide/eau
• leur pKa (valeur du pH pour laquelle la solution est à 50% ionisée)
• et leur capacité de liaison aux protéines
1 La puissance de blocage
La puissance de blocage est fonction de la liposolubilité qui favorise la diffusion et de la quantité de la forme ionisée disponible
• d'où plus le coefficient de partage entre lipide/eau est élevé, plus l'agent anesthésiques est puissant
2 La durée d'action
La durée d'action est conditionnée par la réserve des molécules qui constitue la quantité de substances liées aux protéines et dans les graisses,
• Les molécules de type amide se fixent aux protéines du sérum et principalement l'albumine
3 Le délai d'installation
Le délai d'installation dépend de la quantité de base neutre au voisinage du nerf
• Les molécules à pKa faible (proche du liquide extracellulaire) diffusent plus vite au travers des membranes et ont un délai d'action plus court que celles qui ont un pKa élevé
II.B. Les vasoconstricteurs
Les anesthésiques locaux ont tous une action vasodilatatrice, celle-ci est compensée par des vasoconstricteurs.
Les vasoconstricteurs permettent de diminuer la résorption de la molécule, ils augmentent la durée de l'anesthésie et diminuent le saignement pendant les actes chirurgicaux.
II.B.a. L'adrénaline
est le produit le plus utilisé ; l'adrénaline compense l'action dépressive des anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en agissant sur les récepteurs adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique
• Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)
• À éviter en cas de HTA, diabète ou de cardiopathie
II.B.b. La noradrénaline
L'effet prédominant est sur les récepteurs α, elle a peu d'effet sur le rythme cardiaque.
II.C. Les conservateurs
II.C.a. Le parabens
Se sont des esters de l'acide para-hydroxybenzoïque
Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur utilisation se fait de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont actuellement en caoutchouc de synthèse
II.C.b. L'acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)
Utilisé comme désoxydant
Il a pour rôle de désactiver les réactions d'oxydation due aux rayons ultraviolets
II.C.c. Les sulfites
Se sont des sels de l'anhydride sulfureux (SO2)
Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant, ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires (E221, E222...)
III Les produits anesthésiques locaux
III.A. Les esters
III.A.a. Cocaïne
C'est l'ester de l'acide benzoïque, elle donne une anesthésie de surface, elle est surtout utilisée pour la chirurgie du nez comme anesthésique de contact en solution de 4%
• L'installation est immédiate
• Et la duré d'action est de 45mn
• Et la dose maximale est de 200mg
III.A.b. Procaïne: Novocaïne
C'est un ester de l'acide aminobenzoïque, utilisée en solution de 2 à 4% avec ou sans adrénaline au 1/200000
• L'anesthésie est obtenue de 2 à 5mn
• Dure 45 à 60mn
• La dose maximale est de 100mg
III.A.c. Pipérocaïne: Métycaïne
Ester, solution de 1 à 2% dont
• L'effet est immédiat
• et dure 1h
• la dose maximale est de 750mg
III.A.d. Héxylcaïne: cyolaïne
Ester, solution de 1 à 2%
• L'anesthésie par infiltration est obtenue 5 à 15mn et dure 1 à 1h 30, la dose maximale est de 500mg
• Pour l'anesthésie de surface, on utilise des solutions de 5% sans dépasser 250mg
Contact: on utilise 1ml de solution de 1 à 2%
III.A.e. Tétracaïne: pontocaïne
Ester de l'acide para-amino-benzoïque, solution de 0.1 à 0.25% avec ou sans adrénaline au 1/200000 sans dépasser 100mg
• L'installation de l'anesthésie demande 5 à 15mn
• et dure 2h
Pour l'anesthésie de surface: on utilise 1ml de solution de 1 à 2%
Aux USA ; c'est l'anesthésique le plus employé pour la rachianesthésie
III.B. Les amides
III.B.a. Lidocaïne
C'est un amide,
• Pour l'anesthésie par infiltration, on utilise 2 à 60ml de solution de 0.5 à 2% avec adrénaline au 1/200000 ou sans adrénaline
- L'installation est rapide et dure de 1 à 1h 30 mais de 2h avec adrénaline
- La dose maximale est de 300mg en absence d'adrénaline et de 500 mg si la solution est adrénalisée
• Pour l'anesthésie de contact, on utilise des solutions de 2 à 4% sans dépasser 250mg
III.B.b. Mépivacaïne: carbocaïne
C'est un amide particulièrement indiqué chez les hypertendus, les cardiaques, les diabétiques
• pour les anesthésies par infiltration on utilise 5 à 40ml de solution de 1 à 2%
- L'installation de l'anesthésie est rapide
- dure 2h
• La dose maximale est de 1000mg
La mépivacaïne est moins vasodilatatrice que la lidocaïne et peut être utilisée sans adjonction d'adrénaline
III.B.c. Bupivacaïne: marcaïne
C'est un amide,
• on utilise des solutions de 0.25 à 0.75% sans dépasser 200mg
• Sa durée d'action est de 3 à 8h sans ou avec adrénaline à 1/200000
III.B.d. Etidocaïne: duranest
C'est un amide, le plus récent des anesthésiques locaux, on utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000
• On utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000
• La dose maximale est de 300mg
• L'anesthésie dure 4 à 6h
I. Les anesthésiques de surface
II. Les solutions injectables
1. La molécule anesthésique
1. Le métabolisme
2. Le mode d'action
1. La dépolarisation
2. La polarisation
3. Propriétés physico-chimiques
1. La puissance de blocage
2. La durée d'action
3. Le délai d'installation
2. Les vasoconstricteurs
1. L'adrénaline
2. La noradrénaline
3. Les conservateurs
1. Le parabens
2. L'acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)
3. Les sulfites
III. Les produits anesthésiques locaux
1. Les esters
1. Cocaïne
2. Procaïne: Novocaïne
3. Pipérocaïne: Métycaïne
4. Héxylcaïne: cyolaïne
5. Tétracaïne: pontocaïne
2. Les amides
1. Lidocaïne
2. Mépivacaïne: carbocaïne
3. Bupivacaïne: marcaïne
4. Etidocaïne: duranest
Les anesthésiques locaux sont les médicaments les plus utilisés dans notre profession.
Ces produits sont capables d'interrompre la conduction nerveuse au niveau de tous les tissus nerveux, cette action est réversible avec restitution ad integrum de la fonction nerveuse
2 types d'anesthésiques locaux:
I Les anesthésiques de surface
Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération
• Exemple: l'éthylène (chlorure d'éthyle) ; sa principale indication est l'incision des collections purulentes
Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard
L'action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs)
II Les solutions injectables
Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches ou boites
La cartouche contient
• La molécule anesthésique
• Le vasoconstricteur
• Les conservateurs
II.A. La molécule anesthésique
La classification de Lofgen des anesthésiques locaux est basée sur les structures des molécules anesthésiques
Ces molécules anesthésiques sont toutes des bases faibles qui possèdent 3 parties :
• Un pôle lipophile (extrémité aromatique)
• Un pôle hydrophile (extrémité aminée)
• Une chaîne intermédiaire porteuse d'une liaison ester ou d'une liaison amide
Selon la structure de cette chaîne intermédiaire, on classe les anesthésie locaux en esters ou en amides
II.A.a. Le métabolisme
• Les esters: sont hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques qui libèrent l'acide para-amino-benzoïque
• Les amides: sont hydrolysés par le foi en divers composés hydrosolubles rarement associés à des réactions allergiques
• Les métabolites hydrosolubles, des esters comme des amides sont sécrétés par les reins (élimination urinaire)
II.A.b. Le mode d'action
La conduction de l'influx nerveux est liée aux modifications du gradient électrique transmembranaire en raison des mouvements ioniques en particulier sodiques Na+ et potassique K+
1 La dépolarisation
Est liée à l'entrée du sodium dans la fibre nerveuse à partir du fluide extracellulaire grâce à des canaux ioniques spécifiques de la membrane.
2 La polarisation
Est due à la sortie du potassium de la cellule,
l'équilibre ionique est ensuite conservé par la mise en jeu de la pompe sodium/potassium membranaire
Les anesthésiques locaux bloquent la conduction de l'influx nerveux le long de la fibre nerveuse.
Ils préviennent la dépolarisation de la membrane en inhibant le flux sodique entrant
II.A.c. Propriétés physico-chimiques
Les anesthésiques locaux sont différents par leur
• coefficient de partage lipide/eau
• leur pKa (valeur du pH pour laquelle la solution est à 50% ionisée)
• et leur capacité de liaison aux protéines
1 La puissance de blocage
La puissance de blocage est fonction de la liposolubilité qui favorise la diffusion et de la quantité de la forme ionisée disponible
• d'où plus le coefficient de partage entre lipide/eau est élevé, plus l'agent anesthésiques est puissant
2 La durée d'action
La durée d'action est conditionnée par la réserve des molécules qui constitue la quantité de substances liées aux protéines et dans les graisses,
• Les molécules de type amide se fixent aux protéines du sérum et principalement l'albumine
3 Le délai d'installation
Le délai d'installation dépend de la quantité de base neutre au voisinage du nerf
• Les molécules à pKa faible (proche du liquide extracellulaire) diffusent plus vite au travers des membranes et ont un délai d'action plus court que celles qui ont un pKa élevé
II.B. Les vasoconstricteurs
Les anesthésiques locaux ont tous une action vasodilatatrice, celle-ci est compensée par des vasoconstricteurs.
Les vasoconstricteurs permettent de diminuer la résorption de la molécule, ils augmentent la durée de l'anesthésie et diminuent le saignement pendant les actes chirurgicaux.
II.B.a. L'adrénaline
est le produit le plus utilisé ; l'adrénaline compense l'action dépressive des anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en agissant sur les récepteurs adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique
• Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)
• À éviter en cas de HTA, diabète ou de cardiopathie
II.B.b. La noradrénaline
L'effet prédominant est sur les récepteurs α, elle a peu d'effet sur le rythme cardiaque.
II.C. Les conservateurs
II.C.a. Le parabens
Se sont des esters de l'acide para-hydroxybenzoïque
Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur utilisation se fait de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont actuellement en caoutchouc de synthèse
II.C.b. L'acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)
Utilisé comme désoxydant
Il a pour rôle de désactiver les réactions d'oxydation due aux rayons ultraviolets
II.C.c. Les sulfites
Se sont des sels de l'anhydride sulfureux (SO2)
Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant, ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires (E221, E222...)
III Les produits anesthésiques locaux
III.A. Les esters
III.A.a. Cocaïne
C'est l'ester de l'acide benzoïque, elle donne une anesthésie de surface, elle est surtout utilisée pour la chirurgie du nez comme anesthésique de contact en solution de 4%
• L'installation est immédiate
• Et la duré d'action est de 45mn
• Et la dose maximale est de 200mg
III.A.b. Procaïne: Novocaïne
C'est un ester de l'acide aminobenzoïque, utilisée en solution de 2 à 4% avec ou sans adrénaline au 1/200000
• L'anesthésie est obtenue de 2 à 5mn
• Dure 45 à 60mn
• La dose maximale est de 100mg
III.A.c. Pipérocaïne: Métycaïne
Ester, solution de 1 à 2% dont
• L'effet est immédiat
• et dure 1h
• la dose maximale est de 750mg
III.A.d. Héxylcaïne: cyolaïne
Ester, solution de 1 à 2%
• L'anesthésie par infiltration est obtenue 5 à 15mn et dure 1 à 1h 30, la dose maximale est de 500mg
• Pour l'anesthésie de surface, on utilise des solutions de 5% sans dépasser 250mg
Contact: on utilise 1ml de solution de 1 à 2%
III.A.e. Tétracaïne: pontocaïne
Ester de l'acide para-amino-benzoïque, solution de 0.1 à 0.25% avec ou sans adrénaline au 1/200000 sans dépasser 100mg
• L'installation de l'anesthésie demande 5 à 15mn
• et dure 2h
Pour l'anesthésie de surface: on utilise 1ml de solution de 1 à 2%
Aux USA ; c'est l'anesthésique le plus employé pour la rachianesthésie
III.B. Les amides
III.B.a. Lidocaïne
C'est un amide,
• Pour l'anesthésie par infiltration, on utilise 2 à 60ml de solution de 0.5 à 2% avec adrénaline au 1/200000 ou sans adrénaline
- L'installation est rapide et dure de 1 à 1h 30 mais de 2h avec adrénaline
- La dose maximale est de 300mg en absence d'adrénaline et de 500 mg si la solution est adrénalisée
• Pour l'anesthésie de contact, on utilise des solutions de 2 à 4% sans dépasser 250mg
III.B.b. Mépivacaïne: carbocaïne
C'est un amide particulièrement indiqué chez les hypertendus, les cardiaques, les diabétiques
• pour les anesthésies par infiltration on utilise 5 à 40ml de solution de 1 à 2%
- L'installation de l'anesthésie est rapide
- dure 2h
• La dose maximale est de 1000mg
La mépivacaïne est moins vasodilatatrice que la lidocaïne et peut être utilisée sans adjonction d'adrénaline
III.B.c. Bupivacaïne: marcaïne
C'est un amide,
• on utilise des solutions de 0.25 à 0.75% sans dépasser 200mg
• Sa durée d'action est de 3 à 8h sans ou avec adrénaline à 1/200000
III.B.d. Etidocaïne: duranest
C'est un amide, le plus récent des anesthésiques locaux, on utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000
• On utilise des solutions de 0.5 à 1.5% adrénalisée à 1/200000
• La dose maximale est de 300mg
• L'anesthésie dure 4 à 6h