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  • Sondage N° 01 
          Thème : grippe A (H1N1)
          resultat :
  •  NON    93 %                              
  •  OUI       6 %








  • Sondage N° 02
Thème :  odontologie conservatrice.
Question : Quel est votre produit de choix pour les obturations posterieurs ?
resultat : 

  1. L'amalgamme  52 %
  2. le composite universel 12 %
  3. un compopsites concus pour les dent posterieur 39 %
  4. verre ionomere 6 %









  • Sondage N° 03 :
Thème :  gestion medicale.

Question : Allez-vous Proposer a vos patient la création de leur dossier médicale personnel ?
resultat : 
  1. oui 70%
  2. non 29%



Les fractures mandibulaires


Plan du document:


I. Généralités
          1 . Examen clinique de l’étage inférieur de la face
          2 . Examens radiologiques 
II. Étude anatomo-pathologique
1. Le trait de fracture
2. Le mécanisme
3. Le déplacement
III. Formes anatomo-cliniques
1. Fractures partielles
1. Fractures du rebord alvéolaire
2. Fractures de l'apophyse coronoïde
2. Fractures totales
1. Fractures à un seul trait
1. Fractures symphysaires et para symphysaires
1. Clinique
2. Examen radiographique
2. Fractures de la branche horizontale
1. Clinique
1. Fracture avec déplacement:
2. Fracture sans déplacement
3. Fractures de la région angulaire
1. Clinique
1. Fractures avec déplacement
2. Fractures sans déplacement
2. Examen radiographique
4. Fractures de la branche montante
5. Fractures de la région condylienne
1. Clinique
1. Fractures sous condyliennes basses
1. Avec déplacement
2. Sans déplacement
2. Fractures sous condylienne hautes
3. Fractures capitales
2. Examen radiographique
2. Fractures à traits multiples
1. Fractures à deux traits
1. Fracture symphysaire ou para symphysaire bilatérale
2. Fracture Angulaire bi-latérale
3. Fracture bi-condylienne
4. Fracture sous condylienne associée à une fracture de la symphyse ou de la branche horizontale
2. Fractures comminutives
3. Cas particuliers
1. Fractures chez l'enfant
2. Chez le vieillard




I Généralités



Une fracture mandibulaire qu'elle soit traumatique ou pathologique, correspond à une solution de la continuité osseuse.
Les traumatismes de la face concernent dans 50% des cas, la mandibule.
Cette fréquence s'explique par:
• la position en saillie de la mandibule entre la face et le cou.
• sa structure osseuse formée d'un tissu central et spongieux protégé par une épaisse couche de tissu compact résistant à la compression mais fragile à la flexion surtout au niveau des zones minces et des courbures.

 Anatomie de la mandibule. 1 : Condyle ; 2 : col du condyle ;
3 : branche montante ; 4 : angle mandibulaire ; 5 : ligne oblique externe ;
6 : branche horizontale ; 7 : trou mentonnier (foramen ovale) ; 8 : symphyse
mandibulaire ; 9 : ligne oblique interne ; 10 : épine de Spix ; 11 :
coroné.



• sa mobilité qui l'expose à des déplacements importants en cas de fracture.
• la présence d'alvéoles dentaires qui fragilisent l'os dans lequel elles sont implantées, en particulier au niveau des canines et des dents de sagesse.
• la présence de zones de faiblesse dans les régions symphysaire, para symphysaire, angulaire, et du col des condyles.
• la position de certains germes dentaires chez l'enfant qui constituent des zones de moindre résistance
• la résorption exagérée de l'os alvéolaire dans les zones édentées chez le vieillard, ce qui réduit la hauteur du maxillaire à une mince baguette basilaire.
Les fractures mandibulaires peuvent être provoquées par
- un traumatisme (accident de circulation ou de travail, rixe ou jeux violents, traumatisme balistique) ou par
- un acte chirurgical intempestif (extraction d'une dent de sagesse inférieure incluse ou exérèse d'un kyste étendu par exemple).
Elles peuvent être spontanées au cours de certaines maladies (rachitisme, ostéoporose, maladie de Paget, ainéloblastome, ou ostéo radionécrose.

Examen clinique de l’étage inférieur de la face

Il repose sur un examen exobuccal et endobuccal mais
commence, comme tout examen clinique, par l’anamnèse. En
cas de diagnostic clinique ou de suspicion de fracture et dès
qu’un doute persiste, l’examen clinique est systématiquement
complété par un bilan radiologique.

Anamnèse
Elle précise les circonstances de l’accident. Elle permet parfois
de suspecter, selon les renseignements donnés par le patient
(nature, intensité et point d’impact du choc), le siège potentiel
de certaines fractures. La notion de perte de connaissance est
fondamentale dans la prise en charge médicale générale du
patient. Elle constitue toujours un caractère de gravité
potentielle.
Tout élément précisant l’état antérieur du blessé (état général
et plus particulièrement état buccodentaire) doit être recueilli.
Des photos de face et de profil, des moulages dentaires et des
radiographies antérieures au traumatisme peuvent être d’une
aide précieuse.
Outre l’aspect médicolégal, cet interrogatoire constitue une
aide à l’établissement du diagnostic et du plan de traitement qui
en découle.

Examen exobuccal
Il se fait par l’inspection et la palpation de l’étage inférieur de
la face. Cependant, les modifications squelettiques dans les
fractures et les traumatismes divers sont souvent rapidement
masquées par le développement d’un oedème extensif.
Téguments
L’inspection, en tenant compte des notions de l’état antérieur
et par comparaison droite, gauche, de face et de profil, permet
d’établir les asymétries éventuelles ou déformations tégumentaires
de l’étage inférieur de la face : projection, recul, latérodéviation
de la pointe du menton, tassement des commissures,
absence de contact des lèvres. On recherche des plaies plus ou
moins conséquentes (de la perte de substance majeure à la
simple érosion). On précise les oedèmes et les hématomes. La
sensibilité de la lèvre inférieure depuis la commissure jusqu’à la
ligne médiane est appréciée de façon symétrique à la recherche
d’une éventuelle lésion du V3.
Cadre osseux
La palpation symétrique du rebord mandibulaire recherche
une encoche, une déformation ou une douleur provoquée. Une
pression exercée sur la symphyse peut mettre en évidence une
douleur au niveau goniaque ou temporomandibulaire. De
même, une force appliquée latéralement sur les angles révèle
parfois une douleur symphysaire en faisant bâiller le trait de
fracture médian .

Cinétique mandibulaire
Elle est appréciée qualitativement et quantitativement. Il ne
doit pas exister de gêne ou de limitation dans les différents
mouvements mandibulaires : ouverture, fermeture, propulsion
et diduction. En amplitude maximale, l’ouverture buccale est
classiquement mesurée à 40 mm plus ou moins 5 mm (distance
séparant les bords incisifs mandibulaires et maxillaires
centraux). La palpation bicondylienne prudente, légèrement
en avant du tragus, puis au niveau du conduit auditif externe,
dans ces différents mouvements, recherche une douleur, une
asymétrie de déplacement des condyles ou objective une
lacune éventuelle due au déplacement traumatique du
condyle.

Examen endobuccal
Les muqueuses des versants vestibulaire et lingual de la
mandibule font l’objet d’un examen soigneux, sans pour autant
négliger l’ensemble de la muqueuse buccale, notamment le
plancher et la langue. Parfois, un simple saignement au niveau
d’un collet peut être le seul signe clinique pouvant laisser
suspecter une fracture de la portion dentée de la mandibule. On
recherche une solution de continuité de l’arc mandibulaire en
tentant de mobiliser avec précaution les différents segments de
l’arc squelettique (Fig. 7). On demande au patient de se mettre
en intercuspidation maximum et, en écartant légèrement les
lèvres, on apprécie le rapport interarcade dans le sens vertical,
transversal et antéropostérieur (Fig. 8). Un décalage des points
interincisifs, une béance antérieure, une absence de calage
postérieur unilatéral ou bilatéral, enfin toute modification de
l’articulé dentaire par rapport à l’état antérieur existant ou décrit
par le patient doivent faire évoquer un diagnostic de fracture.
Au besoin, l’examinateur peut avoir recours au papier à articulé
afin d’objectiver une perturbation de l’articulé dentaire. On
recherche des mobilités dentaires unitaires ou d’un groupe de
dents. Les fractures coronaires partielles ou totales sont notées ainsi que les expulsions éventuelles. Le schéma dentaire, trop souvent négligé, doit être minutieusement établi dans un but
médicolégal.

Examens radiologiques.

Indispensables et complémentaires, ils confirment ou infirment
le bilan clinique en le précisant. Ils recherchent d’autres
lésions associées éventuelles qui auraient pu échapper au
premier bilan lésionnel. Parmi ces examens radiologiques, on
distingue classiquement les clichés conventionnels et la
tomodensitométrie.

Radiographies conventionnelles
On distingue les incidences exobuccales et les clichés endobuccaux
plus spécifiques du bilan alvéolodentaire.

Clichés exobuccaux
 
Incidence panoramique des maxillaires.
Malgré les nombreux défauts qu’elle présente, l’incidence
panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence
dans le bilan lésionnel de la mandibule. L’image obtenue
permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des
portions dentées. Elle s’apparente à une tomographie passant
par un plan de coupe préétabli d’environ 1,5 cm d’épaisseur. Le
cliché se déroule d’une ATM à l’autre. Cependant, la radiographie
panoramique des maxillaires doit être considérée comme
un cliché de débrouillage et doit être complétée par d’autres
incidences exposées ultérieurement. En effet, la déformation du cliché obtenu n’est pas négligeable. D’environ 25 % en magnitude,
elle est encore plus notable au niveau des extrémités. Si
l’image obtenue de la mandibule reste d’une exploitation tout
à fait acceptable dans sa portion dentée, elle l’est beaucoup
moins quand il s’agit d’interpréter l’image déformée des
condyles qui ne sont visualisés que dans un seul plan. Cette
incidence suppose, en règle générale, d’être en présence d’un
patient conscient et coopérant, la position requise étant, pour
la majorité des appareils, une position assise nécessitant la
participation du patient.
 
Clichés en défilé mandibulaire
Ils ne sont plus vraiment d’actualité. Cependant, ils restent
indiqués quand, pour des raisons techniques dépendantes ou
indépendantes du patient, la radiographie panoramique n’est
pas réalisable. L’incidence du défilé permet l’analyse d’une
hémimandibule. Deux clichés sont donc nécessaires pour un
examen complet. Les images obtenues montrent beaucoup de
superpositions et, généralement, seule la portion dentée de la
mandibule est interprétable.

En défilant les branches verticales et les régions condyliennes,
cette incidence permet plus particulièrement d’en révéler les
fractures. Elle précise également les angles et les parties postérieures
de la branche horizontale. Elle complète généralement,
dans le cadre d’un bilan de base, la radiographie panoramique
des maxillaires en réalisant des images des condyles dans un
plan orthogonal à cette dernière.
 
Incidence de Schuller
Réalisée bouche ouverte et bouche fermée, cette incidence
pseudodynamique permet de bien visualiser la région condylienne.
Elle est donc particulièrement indiquée dans les suspicions
de fracture de l’ATM.
 
Clichés endobuccaux
Souvent négligés dans les bilans initiaux, ils prennent toute
leur importance quand il s’agit d’explorer le système dentaire et
son os de soutien. Ils supposent que le patient puisse ouvrir la
bouche et demandent une coopération de celui-ci, ce qui est
parfois délicat dans un contexte traumatique. Plusieurs clichés
sont nécessaires pour explorer l’ensemble de la denture.
 
Cliché mordu occlusal
Son intérêt en traumatologie se limite généralement au
secteur antérieur. L’inclinaison du rayon incident par rapport au
film-support génère une forte déformation des structures
explorées.

Cliché rétroalvéolaire
Il est réalisé autant que possible en technique parallèle à
l’aide d’un angulateur porte-film. En qualité d’interprétation,
c’est sans doute le meilleur cliché de radiographie conventionnelle.
Sans déformation, ni superposition, il permet un examen
précis des dents, de l’os alvéolaire et de l’os basal sous-jacent. Il
existe des films pédodontiques, à format réduit, qui ne sont pas
réservés qu’à l’enfant et qui pourront aussi être utilisés chez
l’adulte, notamment pour les secteurs antérieurs et en cas de
difficulté d’ouverture buccale.
 
Tomodensitométrie
Elle peut être réalisée d’emblée ou compléter un bilan
radiographique conventionnel. Elle est indiquée en première
intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec
un seul examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un
patient ne pouvant être mobilisé facilement. Actuellement, la
TDM spiralée autorise une acquisition très rapide d’images avec
des reconstructions multiplans. La qualité du bilan radiologique
en tomodensitométrie permet d’obtenir des images fidèles à la
réalité même dans les reconstructions tridimensionnelles
longtemps sources de fausses images imputables au logiciel. De
l’interprétation facilitée, notamment dans les fractures complexes,
découle généralement une stratégie thérapeutique mieux
adaptée.
Ces différents examens permettent d’établir le diagnostic des
fractures mandibulaires


II Étude anatomo-pathologique


II.A. Le trait de fracture


Une fracture est ouverte lorsqu'il y a effraction cutanée ou muqueuse; il y a une communication directe du foyer de fracture avec la cavité buccale ou le milieu externe.

 Lignes de faiblesse de la mandibule. 1 : Axe de la canine
mandibulaire ; 2 : axe oblique mésial de la dent de sagesse mandibulaire ;
3 : col du condyle.

La fracture fermée ne présenté pas cette ouverture
- La fracture partielle n'intéresse qu'une partie de l'os.
- La fracture totale intéresse toute l'épaisseur de l'os.
La fracture peut être à un seul trait ou à deux traits créant ainsi trois fragments, mais on peut aussi avoir un nombre de traits plus important et même fracas de la mâchoire.


Topographie des fractures mandibulaires. 1 : Condyle ; 2 :
branche montante ; 3 : angle mandibulaire ; 4 : coroné ; 5 : portion
alvéolodentaire ; 6 : branche horizontale ; 7 : symphyse et parasymphyse.

II.B. Le mécanisme


Le traumatisme peut être antéro-postérieur et provoquer une fracture soit,
• au point d'impact symphysaire par ouverture de l'arc symphysaire, soit
• une fracture à distance au niveau d'une zone de faiblesse de l'Angle ou du Condyle.
Il peut être latéral et provoquer une fracture au point d'impact au niveau de la branche horizontale, de l'angle mandibulaire, du condyle, ou une fracture à distance au niveau symphysaire par fermeture de l'arc, au condyle ou à la branche montante.
On observe souvent une fracture à distance associée à une fracture au point d'impact (fracture symphysaire ou para symphysaire associée à une fracture condylienne par exemple).


II.C. Le déplacement


Les fragments fracturés peuvent se déplacer dans les trois sens de l'espace:
- dans le sens frontal; il s'agit d'une angulation,
- dans le sens horizontal, c'est un chevauchement
- dans le sens vertical, il s'agit d'un décalage.
Le déplacement est fonction de la violence du choc, de la direction du trauma et de l'action concomitante des muscles insérés sur les fragments fracturés.
Les muscles étant symétriques, ils forment un ensemble statique, dynamique, équilibré.
Une fracture provoque la perte de cet équilibre (sauf dans le cas d'une fracture symphysaire), donc une modification de la résultante musculaire qui expliquerait les déplacements.



III Formes anatomo-cliniques


Il existe des fractures partielles, des fractures complètes ou totales, à un ou à plusieurs traits.

III.A. Fractures partielles


III.A.a. Fractures du rebord alvéolaire


Il s'agit le plus souvent de la table alvéolaire externe au niveau du bloc incisivo-canin lors d'une chute ou à la suite d'un coup reçu lors d'une rixe.
Le patient se présente généralement bouche entreouverte, avec tuméfaction et plaie de la lèvre inférieure.
- Quand le fragment fracturé est sans déplacement, l'examen endobuccal peut révéler quelquefois une petite déchirure de la muqueuse adhérente avec une petite hémorragie sans gravité.
La palpation et la mobilisation peuvent déterminer une douleur au niveau du trait de fracture.
- Avec déplacement, le groupe dentaire antérieur est enfoncé et parfois PluS haut que les groupes dentaires postérieurs. On retrouve des fractures, des mobilités et des luxations dentaires.


III.A.b. Fractures de l'apophyse coronoïde


Elles sont rares et le plus souvent associées à celles du malaire ou du zygoma. Elles s'accompagnent d'un trismus du à la contraction du muscle temporal.
La palpation de la face externe de la joue et de la face interne de la branche montante révèle une douleur.
L'examen radiologique avec l'orthopantomographie (panoramique dentaire) montre un trait de fracture le plus souvent rectiligne à la base du coroné.



III.B. Fractures totales


III.B.a. Fractures à un seul trait


1 Fractures symphysaires et para symphysaires


Elles siègent à la région antérieure, entre les deux canines. Elles sont secondaires à un choc direct: ouverture de l'arc ou à un choc indirect : fermeture de l'arc.

1 Clinique


A l'examen clinique exo buccal, on retrouve un hématome mentonnier et une tuméfaçtion de la lèvre inférieure. - Fracture sans déplacement: l'examen endo buccal montre une déchirure muqueuse et saignement au niveau du trait de fracture dont les bords ainsi que les dents voisines s'écartent pendant les mouvements de la mâchoire. Il n'y a pas (le déplacement car le trait de fracture est perpendiculaire aux corticales osseuses, et les forces musculaires qui s'exercent sur chaque fragment sont égales et symétriques. - Fracture avec déplacement: l'articulé est perturbé avec béance unilatérale et diastème inter incisif. Un des deux fragments est abaissé par rapport à l'autre et n'arrive plus au contact des dents antagonistes du maxillaire supérieur: c'est un décalage. Il peut exister un déplacement dans le sens horizontal entraînant un chevauchement plus ou moins important.


2 Examen radiographique


- IL'orthopantomographie (radio panoramique), la syinphyse étalée de Dautrey et à un degré moindre le film rétro alvéolaire placé au niveau du trait de fracture, permettent de préciser la direction du trait dans le plan frontal et d'objectiver le décalage. Le trait de fracture peut être vertical, oblique ou lambdoïde. - Le film mordu occlusal met en évidence le chevauchement.



2 Fractures de la branche horizontale


Elles siègent entre la face distale de la canine et la face distale de la deuxième molaire.

  • Clinique


Le visage est asymétrique et le menton est déporté du côté fracturé. La palpation réveille une douleur dans le foyer de fracture. La phonation, la mastication et la déglutition sont difficiles. Le nerf dentaire peut être lésé (compression, élongation, section) et entraîner une hypoesthésie de la région labio- mentonnière.

  • 1 Fracture avec déplacement:


la ligne inter incisive est déportée du côté fracturé d'une longueur d'une dent ou plus. Ce signe objective un raccourcissement de la branche horizontale fracturée par le chevauchement des fragments. Une béance antérieure et un contact molaire prématuré indiquent une différence de niveau : il y a décalage des fragments. Si les dents des fragments sont tournées vers la langue ou la joue, les faces occlusales ne sont plus sur le même plan horizontal : il s'agit d'une angulalion des fragments.


  • 2 Fracture sans déplacement


les signes cliniques décrits précédemment seront plus discrets. Examen radiographique C'est la radiographie qui affirme le diagnostic. Le trait de fracture est le plus souvent oblique en bas, en arrière. La radio panoramique dentaire et le « maxillaire défilé » donnent une excellente image des fractures de la branche horizontale. Pour une vue dans un plan horizontal, on a recours au mordu occlusal.




  • 3 Fractures de la région angulaire


Elles siègent en arrière de la face distale de la deuxième molaire, jusqu'à la ligne horizontale passant par le rebord alvéolaire. La présence du germe de la dent de sagesse dans cette région constitue une zone de faiblesse.

  • 1 Clinique


  • 1 Fractures avec déplacement


les signes sont presque les mêmes que dans les fractures de la branche horizontale car ce sont les mêmes forces musculaires qui •s'y exercent, à la différence que le fragment postérieur ne porte pas de dents, ce qui rend quelquefois le diagnostic de chevauchement ou d'angulation plus difficile. On note le présence d'un trismus plus ou moins serré et l'examen exo buccal montre un effacement de l'angle qui peut être caché par une tuméfaction.


  • 2 Fractures sans déplacement


la symptomatologie est atténuée. La déformation du visage attire l'attention et permet de constater l'effacement de l'angle qui peut être caché par une tuméfaction. Une pression sur le menton dans le sens antéro postérieur déclenche une douleur au niveau du foyer de fracture.



  • 2 Examen radiographique


En général le trait est oblique en bas et en arrière, suivant l'inclinaison de la dent de sagesse. On peut observer quelquefois un double trait laissant supposer une double fracture alors qu'il s'agit en fait d'un seul trait à biseau large. La radio panoramique dentaire ou l'incidence maxillaire défilé donnent une excellente image de la région.



  • 4 Fractures de la branche montante


Elles sont relativement rares et sont secondaires à un choc direct sur la région latérale. Elles peuvent être associées à une fracture maxillo malaire.
- Le déplacement est en général faible et il s'agit le plus souvent d'un chevauchement. Cliniquement, on note une diminution de la hauteur de la branche montante, des troubles articulaires, une déviation du menton vers le côté atteint et un trismus en général important. - Quand il n' y a pas de déplacement, ce sont l'inspection et la palpation qui mettent en évidence la fracture. Les incidences radiographiques demandées sont les mêmes que pour les fractures de la B.M ou de l'Angle mandibulaire.


  • 5 Fractures de la région condylienne


1 Clinique


1 Fractures sous condyliennes basses


Elles siègent au niveau de la zone d'implantation du col condylien. Ce sont des fractures extra articulaires. Elles sont dues à un choc direct au niveau de la région condylienne OU à un choc indirect sur la région mentonnière.

1 Avec déplacement


le fragment condylien bascule le plus souvent en dedans, déterminant ainsi un oedème et une tuméfaction du tragus. La branche horizontale se déplace vers le haut, d'où une impression de raccourcissement de la face. On retrouve une douleur au niveau du tbyer de fracture à la palpation au niveau du col du condyle, ou à la pression sur le menton. On note aussi une légère latéro déviation et une limitation d'ouverture au cours des mouvements d'ouverture et de fermeture buccale.


2 Sans déplacement


Dans la plus part des cas, elles ne s'accompagnent pas de déplacement, ce qui explique la pauvreté des signes cliniques si bien que dans certains cas, son diagnostic est une découverte radiologique.



  • 2 Fractures sous condylienne hautes


Elles touchent le col du condyle et sont intra articulaires. Le fragment condylien bascule en avant, en dedans et en bas sous l'action du ptérygoïdien latéral. On parle alors de luxation de la tête condylienne. Elles sont souvent dues à un choc sur le menton. A l'examen exo buccal, la région condylienne est tuméfiée et la palpation de l'ATM est douloureuse. Une pression sur le menton ou l'ouverture de la bouche déclenche une douleur très vive au niveau de l'articulation. A l'examen endo buccal, on note un décalage de la ligne médiane inter incisive, une béance du côté sain due à un contact prématuré du côté fracturé et une déviation mandibulaire à l'ouverture buccale. L'occlusion se fait en deux temps.


  • 3 Fractures capitales


Les fractures de la tête condylienne sont relativement rares. En plus des lésions osseuses, il y a toujours une atteinte de l'appareil capsulo-ménisco-ligamentaire. On retrouve une fois sur six, une otorragie avec lésion du conduit auditif externe. Ce type de fracture risque de se compliquer par une ankylose temporo—mandibulaire entraînant une constriction permanente des mâchoires. Elles peuvent s'associel: à une fracture du tympanal et du zygoma.



  • 2 Examen radiographique


Certaines fractures condyliennes sont cliniquement discrètes. 1)ès que l'on soupçonne une fracture au niveau de cette région une exploration radiologique doit être rnenee. L'orthopantomographie, l'incidence «face basse », l'incidence de -Schueller, la tomodensitométrie sont utilisés.




  • III.B.b. Fractures à traits multiples


Les cas de figure sont très nombreux. Le siège des traits, la direction et la force du traumatisme donnent aux fragments des déplacements variés. Nous étudierons les symptômes de quelques cas de fractures associées les plus fréquemment rencontrés.
1 Fractures à deux traits


  • 1 Fracture symphysaire ou para symphysaire bilatérale


Le fragment médian est attiré en arrière par la langue. Quand le fragment compris entre les deux traits est petit, la bascule en arrière peut être complète et obstruer les .voies respiratoires. Les deux autres fragments distaux sont l'objet de déplacements perturbant l'occlusion.


  • 2 Fracture Angulaire bi-latérale


Le signe particulier de ces fractures est l'abaissement du corps de la mandibule qui est tiré en bas et en arrière. 11 en résulte une retro mandibulie avec une béance totale plus marquée dans la région incisive que dans la région molaire.


  • 3 Fracture bi-condylienne


Les déplacements des fragments et la déformation de la face sont symétriques. L'ouverture de la bouche est limitée et sans latéro déviation. Les deux A T M sont douloureuses. il y a une rétroposition mandibulaire avec béance antérieure et contact molaire prématuré. On peut tirer la mandibule entre les deux doigts vers l'avant, elle revient en arrière dés qu'on la lâche.
A noter que les déplacements peuvent prédominer d'un côté et donc modifier le tableau clinique.


  • 4 Fracture sous condylienne associée à une fracture de la symphyse ou de la branche horizontale


Elles sont assez souvent rencontrées. On note un raccourcissement de la branche montante et une béance.



  • 2 Fractures comminutives


Ce sont des fractures à traits multiples avec ou sans perte de substance, dues le plus souvent aux accidents de circulation ou à des traumatismes balistiques. Dans ces cas, l'importance des déplacements, la multiplicité du nombre de fragments, les pertes osseuses et les plaies associées, compliquent onsidérablement les difficultés thérapeutiques.



  • III.B.c. Cas particuliers


  • 1 Fractures chez l'enfant


L'os basal chez l'enfant présente une certaine élasticité qui amortit le choc. Mais la présence des germes des dents permanentes fragilise l'os et favorise la fracture. La croissance osseuse étant assurée par le cartilage conclylien, toute fracture à ce niveau peut entraîner un trouble de la croissance mandibulaire et une asymétrique faciale. En absence de traitement, le risque d'ankylose temporo mandibulaire suite à une fracture condylienne chez l'enfant est élevé. La consolidation du trait de fracture se fait plus rapidement (environ trois serpaines) car le potentiel ostéogénique est supérieur à celui de l'adulte. Cette consolidation rapide peut se faire dans des positions vicieuses si le traitement de la fracture a été différé ou inadéquat.


  • 2 Chez le vieillard


Si le patient est édenté, les signes cliniques sont moins nets car il n'y a pas de repères dentaires. La baguette basilaire plus mince est sujette plus facilement aux fractures.

Les connectivites (collagénoses)


Plan du document:
I. Généralités
II. Principales collagénoses (ou connectivites)
1. Lupus erythemateux aigu disseminé (L.E.D)

2. Les manifestations cutanées
3. Les manifestations générales
4. Les manifestations neuropsychiatriques
5. Biologie
6. Evolution
7. Le traitement
2. Sclérodermie systémique
2. La sclérose cutanée
3. Biologie
4. Evolution
5. Le traitement
3. La dermatomyosite et polymyosite
2. Les atteintes musculaires
3. Les atteintes générales
4. Biologie
5. L'évolution
6. Traitement
4. Périarthrite noueuse (ou maladie de Kussmaul)
1. Clinique
1. Les signes cutanés
2. Les signes généraux
3. Les signes viscéraux
2. La biologie
3. Evolution
4. Le traitement
III. Syndromes
1. Syndrome de SHARP
2. Syndrome de GOUGEROT SJضGREN
1. Le diagnostic
2. L'évolution
3. Le traitement
3. Syndrome des anticorps antiphospholipides (APL)
1. Le diagnostic
2. Traitement




I Généralités


On désigne sous le nom de connectivites ou « maladies systémiques auto-immunes non spécifiques » des maladies inflammatoires du tissu conjonctif de soutien (anciennement appelées collagénoses).
L'individu atteint de ces maladies auto-immunes développe des anticorps dirigés contre certaines de ses propres cellules.
D'étiologie inconnue et de pathogénie d'origine immunitaire, elles se manifestent par diverses manifestations articulaires et viscérales susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital.
Les classifications récentes classent les maladies du tissu conjonctif en connectivites majeures et en syndromes :
• 4 connectivites majeures :
• Le lupus érythémateux aigu disséminé;
• La sclérodermie;
• La dermato-polymyosite;
• La périarthrite noueuse.
• 3 syndromes :
• Le syndrome de Sharp (MCTD) ;
• Le syndrome de Gougerot-Sjöِgren;
• Le syndrome des anticorps anti-phospholipides;


II Principales collagénoses (ou connectivites)


II.A. Lupus erythemateux aigu disseminé (L.E.D)


Cette maladie touche surtout la femme jeune, entre 20 et 40ans ; les manifestations initiales les plus fréquentes sont de quatre types :


II.A.a. Les manifestations articulaires


Sont présentes dans 90% des cas.
Il s'agit d'arthralgies ou de polyarthrite aiguë atteinte bilatérale et symétrique des mains, des poignets, des genoux...


II.A.b. Les manifestations cutanées


Sont présentes dans 65% des cas.
L'aspect le plus constant est celui de « lupus érythémateux » avec une éruption érythématosquameuse fugace intéressant le visage (front, pommettes, ailes du nez, menton).
Ces lésions étant photosensibles sont aggravées par l'exposition au soleil.


II.A.c. Les manifestations générales


Apparaissent au moment des poussées, à type d'asthénie, d'anorexie, d'une fièvre plus ou moins élevée.


II.A.d. Les manifestations neuropsychiatriques


Existent dans 40% des L.E.D avec des crises comitiales, des neuropathies périphériques, un syndrome méningé, des manifestations psychiatriques.
Tous les organes peuvent être atteints (coeur, vaisseaux, poumons...)


II.A.e. Biologie


Anticorps antinucléaires présents dans 95% des cas.


II.A.f. Evolution


L'évolution est irrégulière par poussées globalement la survie est de 10 ans.


II.A.g. Le traitement


• Les formes simples sont justiciables d'A.I.N.S et d'anti-malariques de synthèse.
• Les formes graves justifient l'emploi de corticoïdes à forte doses (1 à 2 mg Kg/j) et d'immunosuppresseurs voir de plasmaphérèse (opération consistant à prélever du sang, à en retirer le plasma par centrifugation -pour éliminer les anticorps antinucléaires- et à réinjecter les éléments figurés).



II.B. Sclérodermie systémique


Il s'agit d'une induration (ou sclérose) de la peau à la suite d'une production exagérée de fibres collagènes du derme.
Elle touche, dans plus de 80% des cas, la femme après 40 ans et se manifeste sous deux formes :
• Sclérodermie localisée touche uniquement la peau (dermatologique);
• Sclérodermie systémique associe des atteintes viscérales.
Deux signes dominent le tableau et doivent faire évoquer le diagnostic :


II.B.a. Le phénomène de Raynaud


Qui se manifeste sous la forme d'une crise paroxystique de pâleur et de cyanose des extrémités déclenchée par l'exposition au froid.
Ce symptôme bilatéral et symétrique, chez une femme jeune, doit faire penser à la sclérodermie.


II.B.b. La sclérose cutanée


Associant un oedème, une induration des tissus puis une atrophie cutanée. Ces lésions touchent d'abord :
• Les doigts qui deviennent lisses, avec une peau pâle et mince, lisse et adhérente, impossible à pincer. Les lésions remontent ensuite jusqu'aux poignets et aux avant-bras.
• L'aspect du visage est caractéristique : il paraît momifié, figé, sans mimique ; les lèvres sont rigides entourées de plis radiés limitant l'ouverture buccale. Toutes les rides du front sont effacées.


II.B.c. Biologie


• VS accélérée (syndrome inflammatoire)
• Anticorps antinucléaire fréquents (dans 80% des cas)


II.B.d. Evolution


La survie à 10 ans est d'environ 30% ; le traitement, même à base de corticoïdes, n'est d'aucune efficacité.


II.B.e. Le traitement


Est peu efficace, à visée symptomatique : Protection des doigts (par des vasodilatateurs), de la muqueuse digestive (par des pansements gastriques).
Le traitement de fond par la D Pénicillamine améliore les lésions moyennant d'importants effets secondaires ; la corticothérapie générale n'est d'aucune utilité.
Remarque

Il existe des sclérodermies localisées : en plaque (ou morphée), en gouttes, en bande (ou linéaire).




II.C. La dermatomyosite et polymyosite


Cette même entité se manifeste par une double atteinte.
Les lésions cutanées sont plus importantes dans la dermatomyosite contrairement à la polymyosite où prédominent les atteintes musculaires.
Cette lésion musculaire est particulièrement invalidante ; les localisations viscérales sont rares.


II.C.a. Les atteintes cutanées


Présentes dans 50% des cas, elles définissent la dermatomyosite et se caractérisent par un oedème et un érythème:
• L'oedème de la face est, généralement, périorbitaire et malaire ; mais, peut aussi infiltrer la langue, la pharynx et la larynx gênant la phonation et la déglutition.
• L'érythème touche toutes les zones découvertes (visage, mains, avant-bras, coudes, genoux, jambes) ; il prend au niveau du visage un aspect liliacé et en lunettes caractéristique.


II.C.b. Les atteintes musculaires


Sont retrouvées dans 50% des cas et ne touchent que les muscles striés.
Bilatérales, elles se traduisent par des douleurs et une atrophie du muscle entraînant une impotence fonctionnelle (le muscle ne peut plus assurer sa fonction) particulièrement dangereuse lorsqu'elle touche les muscles respiratoires (nécessité d'une assistance respiratoire).


II.C.c. Les atteintes générales


Sont constituées par un phénomène de raynaud, des atteintes cardiaques (myocardite), pulmonaires (pneumopathie interstitielle), association à d'autres connectivites.


II.C.d. Biologie


La biopsie musculaire est l'examen essentiel.


II.C.e. L'évolution


L'évolution est variable selon les formes ; les formes aiguës, mettant en péril la vie du malade, sont rares.


II.C.f. Traitement


Repose sur la corticothérapie à laquelle la maladie est très sensible.



II.D. Périarthrite noueuse (ou maladie de Kussmaul)


Il s'agit d'une vascularité aiguë, nécrosante, disséminée des artères de moyen calibre, observée à tout âge, surtout chez l'homme.
Bien que le traitement permette, au moins dans certains cas, la guérison ; la maladie est grave puisqu'elle met en jeu le pronostic vital. Certaines formes semblent être liées au virus de l'hépatite B.


II.D.a. Clinique


1 Les signes cutanés


Présents chez 20-50% des malades, sont très évocateurs : nodosités sous-cutanées le long des trajets artériels des membres inférieurs, phénomène de Raynaud et nécrose cutanée digitale et purpura.


2 Les signes généraux


Sont une altération constante de l'état général, un état fébrile et des douleurs diffuses.


3 Les signes viscéraux


• Les signes neurologiques sont de type d'atteinte périphérique (multinévrite sensitivomotrice par ischémie), très fréquente et très évocatrice l'atteinte centrale est rare.
• Les signes articulaires sont inconstant : arthralgie, polyarthrite subaiguë ou chronique.
• Les signes rénaux sont pratiquement constants et se manifestent par une hématurie, une protéinurie, une insuffisance rénale avec hypertension artérielle sévère. Ils font la gravité de la maladie.
• Les signes cardiaques se manifestent sous la forme de nécrose myocardite (et infarctus) et de péricardite
• Les signes pulmonaires et digestifs : Pleurésie et douleurs gastriques ou intestinales.



II.D.b. La biologie


Se caractérise essentiellement par :
Une accélération de la V.S traduisant un syndrome inflammatoire Une fréquence des marqueurs de l'hépatite B (plus de 40% des cas) Diagnostic basé sur la biopsie cutanée profonde ou neuromusculaire.


II.D.c. Evolution


Le pronostic est généralement grave et imprévisible.


II.D.d. Le traitement


A base de corticothérapie générale, d'immunodépresseurs et de plasmaphérèse reste, dans la plupart des cas, décevant




III Syndromes


III.A. Syndrome de SHARP


Individualisé en 1972, il est aussi appelé connectivite mixte ou M.C.T.D (Mixed Connectivite Tissue Disease). Cette appellation se justifie par le fait qu'il associe des signes, surtout cutanés, de maladie lupique, de sclérodermie, de polymyosite et des manifestations articulaires. Il ne comporte pas de détermination viscérale grave et se caractérise par la présence d'anticorps antinucléaires.
De pronostic bénin, il réagit bien à la corticothérapie lors des poussées. Cependant dans certains cas, il semble susceptible, au cours de son évolution, de se transformer en lupus ou en sclérodermie.


III.B. Syndrome de GOUGEROT SJضGREN


Cette maladie auto-immune fréquente est une affection complexe d'évolution lente, touchant surtout la femme.
Elle se caractérise par l'infiltration des glandes exocrines lacrymales, salivaires et génitales, par des cellules (lymphocytes et plasmocytes) entraînant leur sclérose progressive, avec dans une première phase:
• Une xérostomie avec sécheresse bucco-pharyngée, objectivée par le test du sucre et parfois une hypertrophie des glandes salivaires.
• Une xérophtalmie due à l'atrophie des glandes lacrymales, avec arrêt de la sécrétion lacrymale et apparition d'une kérato-conjonctivite (inflammation de la conjonctive et de la cornée).
• Une diminution des sécrétions nasales responsable de rhinite et de nez sec.
Secondairement, ce syndrome se complique d'une :
• Atteinte parotidienne bilatérale entraînant le plus souvent une tuméfaction plus ou moins marquée des glandes parotides.
• Tuméfaction des glandes sous-maxillaires, moins fréquente.
Ce syndrome peut être isolé primitif avec des atteintes propres arthralgie récidivante, polyarthrite, atteinte rénale, pulmonaire et syndrome de Raynaud.
Il peut aussi être associé à une polyarthrite rhumatoïde voire parfois à d'autres connectivites (lupus, sclérodermie, syndrome de Sharp surtout).


III.B.a. Le diagnostic


Repose sur la clinique et la mise en évidence à la biopsie de glandes salivaires accessoires, d'infiltrations lympho-plasmocytaires et de sclérose.


III.B.b. L'évolution


L'évolution est chronique ; exceptionnellement on peut observer la survenue de lymphomes bénin ou malins.


III.B.c. Le traitement


Le traitement est symptomatique : larmes artificielles, humidification de la bouche avec de la salive artificielle.
Dans certaines formes graves et à titre exceptionnel, on fait appel à la corticothérapie générale.



III.C. Syndrome des anticorps antiphospholipides (APL)


La classification de ce syndrome ne fait pas l'unanimité ; certains auteurs le considèrent comme une maladie auto-immune, alors que d'autres le classent parmi les infections virales (hépatite, HIV).
Identifié que depuis une quinzaine d'années, il se manifeste cliniquement par des phénomènes de thromboses veineuse et artérielle survenant, habituellement, sur des parois vasculaires saines.


III.C.a. Le diagnostic


Suppose l'association de critères cliniques (thrombose veineuse ou artérielle) ou, au moins, 2 pertes foetales associées à des critères biologiques anticoagulants (antiprothrombinase) circulants.


III.C.b. Traitement


Les thromboses veineuse ou artérielle sont justiciables d'un traitement anticoagulant au long cours ; les corticoïdes trouvent leur indication dans les autres manifestations.
Les complications obstétricales peuvent justifier la prescription d'aspirine, à dose antiagrégant, dès le début de la grossesse.

AGES BIOLOGIQUES (DENTAIRE, OSSEUX, CIVIL)


I. Introduction 3
L DEFINITIONS - FACTEURS DE MATURATION 3
I.1 Définitions 3
I.2 Facteurs de croissance et de maturation 4
II. L’âge pubertaire 5

II.1 Définition 5

II.2 Utilisation en orthodontie 5

III. L’âge statural 5

III.1 Définition 5

III.2 Utilisation en orthodontie 5

IV. L'âge dentaire 5

IV.1 Terminologie 5

IV.2 Age dentaire selon l'éruption 6

IV.3 Age dentaire selon la minéralisation 7

IV.4 Facteurs de variation de l’âge dentaire 8

IV.4.1 Facteurs de variations physiologiques 8

IV.4.2 Facteurs de variations pathologiques 9

IV.5 Difficultés d’évaluation 9

IV.6 Utilisation en ODF 9

V. L'AGE OSSEUX 9

V.1 Définition 9

V.2 Moyens de détermination de l'âge osseux 10

VI. Liaisons entre âge osseux âge dentaire âge civil 12

VI.1 Liaisons statistiques 12

VI.2 Synchronisme entre âge dentaire et âge civil 12

VI.3 Synchronisme âge osseux et âge dentaire 13

VI.4 Synchronisme entre âge osseux et âge civil 13

VII. UTILISATION EN ODF 13

VII.1 Utilisation pour le diagnostic et le pronostic 13

VII.1.1 Age dentaire 13

VII.1.2 Age osseux 14

VII.2 Détermination du moment du traitement 14

VII.3 Choix de la thérapeutique 14

VII.3.1 Les thérapeutiques précoces 14

VII.3.2 Les thérapeutiques tardives 15

VIII. CONCLUSION




I.    Introduction

-        L'orthopédie dento-faciale est une discipline pédiatrique : le traitement en ODF n'est pas qu'une intense et courte période d'appareillage multi-attaches, mais un véritable suivi médical, qui s'étend sur toute la période de croissance de l'enfant ;
-        Afin de déterminer :
o      le moment le plus propice du traitement pour utiliser ou au contraire éliminer cette croissance ;
o      Le type de traitement envisageable : préventif, abstentionniste, orthopédique, fonctionnel ou fixe ;
o      La durée du traitement ou d’une étape de traitement ;
o      Le pronostic avec ou sans traitement ;
o      Le type de surveillance ou contention.
-        … il convient de connaître le potentiel de croissance encore disponible et donc de situer l'enfant sur sa courbe de croissance ;
-        Or, l'âge civil ne permet pas d'évaluer le stade de développement et de croissance somatique et dento-maxillaire. Il donne rarement un renseignement précis sur l’état ou la période de croissance du patient et il a principalement une grande importance administrative (âge de remboursement) alors que sur le plan clinique il n’en est rien et ne sert que de référentiel. L'âge biologique est la seule référence réelle qui nous indiquera l'attitude thérapeutique à adopter ;
-        C’est pourquoi dès 1908, CRAMPTON proposait l’utilisation d’âges biologiques. Ces âges permettant d’aborder l’enfant sur une base plus morphologique que l’âge civil ou chronologique. Ces âges biologiques sont :
o      L'âge osseux ;
o      L'âge dentaire ;
o      L'âge statural ;
o      L'âge pubertaire.
L DEFINITIONS - FACTEURS DE MATURATION

I.1    Définitions

-        La croissance repose sur la multiplication cellulaire. Celle-ci entraîne une augmentation en volume, en poids, en longueur des différentes parties du corps humain. C'est un processus biologique quantitatif. Ce phénomène présente une succession de phases d'accélération et de décélération (certain parle de phénomène « saltatoire ») ;
-        La maturation est le processus de différenciation qui donne accès à la fonction. C'est un phénomène qualitatif ;
-        Il est généralement admis que la croissance est sous la dépendance de facteurs génétiques sur lesquels l'orthodontiste a peu d'influence, alors que la maturation semble plus sensible aux facteurs mécaniques, environnementaux et qu'elle est susceptible d'être orientée par les thérapeutiques orthopédiques ou orthodontiques ;
-        La maturation squelettique est la consolidation du tissu osseux dans sa forme, définie par l'ossification enchondrale, qui correspond à l'apparition des points d'ossification épiphysaires. Les indicateurs de maturation osseuse permettent d'en apprécier l'avancement ;
-        La courbe de croissance staturale :
o      présente un taux très élevé de croissance à la naissance, qui s'effondre pour devenir constant vers 2-3 ans, puis remonte peu à peu jusque 9 ans environ ;
o      le minimum pré-pubertaire précède une accélération du taux de croissance jusqu'à la survenue d'un pic (11 ans pour les filles et 13 ans pour les garçons) ;
o      la croissance se ralentit par la suite pour devenir nulle (fin de la croissance : 15-16 ans pour les filles, 17-18 ans pour les garçons).
o      Cette courbe est une courbe moyenne, lissée à l'extrême et une très grande variabilité inter-individuelle existe. Il est par conséquent très important de tenir à jour pour chaque enfant sa propre courbe de croissance ;
o      Le taux de croissance staturale présente un certain parallélisme avec les taux de croissance du maxillaire et de la mandibule (BJORK) (! la mandibule continue de croître après la fin de croissance du maxillaire et la fin de la croissance staturale (croissance résiduelle de la mandibule à prendre en compte +++ car facteur de récidive)) ;
o      Il est donc possible d'évaluer le degré de maturation des mâchoires en utilisant des indicateurs de la maturation osseuse staturale.
-        Il est important de souligner qu'un âge est une notion statique, à l'opposé de la croissance qui est un phénomène dynamique, évolutif ;
-        Enfin, déterminer l'âge biologique d'un patient nécessite de se référer à des normes établies à partir de moyennes, et de situer notre patient par rapport à un intervalle de confiance (m ± a) regroupant 65 % des individus (ici s'applique une loi normale).

I.2    Facteurs de croissance et de maturation

-        Les principaux facteurs de croissance et de maturation sont donnés par la classification de VAN LIMBORGH :
o      Les facteurs génétiques : l'hérédité joue pour certains auteurs un rôle primordial dans l'expression phénotypique (70 à 80% du phénotype dépendrait du génome de l'individu) ;
o      Les facteurs épigénétiques locaux (facteurs de croissance à action locale) ;
o      Les facteurs épigénétiques généraux (hormones) ;
o      Les facteurs environnementaux à action locale (fonctions et remodelage périosté) ;
o      Les facteurs environnementaux agissant par voie générale :
§       nutrition (apports quantitatif, calorique, et qualitatif, protéique, vitaminique, minéraux) ;
§       facteurs familiaux (nombre de frères et sœurs, place dans la fratrie) ;
§       facteur affectif ; facteur socio-économique, activité sportive ;
§       facteur écologique (ensoleillement, pollution, composition de l'air).
o      Ainsi, le grand nombre de facteurs influençant la croissance et la maturation explique les possibilités de variations considérables de 1'âge biologique, qui ne sont pas toujours pathologique.

II.    L’âge pubertaire

II.1    Définition

-        Chez les filles il correspond à l’âge d’apparition de la 1ère ovulation et des 1ère règles avec augmentation des gonadotropines sous influence hypophysaire (le dosage de la 17-cétosteroïde dans les urines montre une augmentation au moment de la puberté chez les femmes comme chez les garçons.

II.2    Utilisation en orthodontie

-        Cet âge n’est pas très intéressant car il se situe au niveau du pic de croissance ;
-        Chez les filles : précoces, le pic de croissance se situe avant la puberté ;
-        Chez les garçons : après la puberté (à confirmer) ;
-        Il existe une grande variation individuelle qui limite l’intérêt de cet âge ;
-        Pour BERY, la 1ère ovulation précède de peu l’arrêt de la croissance. Elle survient à un âge moyen de 13 ans 2 mois.

III.    L’âge statural

III.1    Définition

-        la croissance staturale a été étudiée par BJORK qui a montré que la croissance staturale est représentée par une courbe comportant 1 pic que l’on retrouve au niveau de la croissance faciale ;
-        la croissance mandibulaire (condylienne) se poursuit plus longtemps que la croissance maxillaire (suturale) et que la croissance staturale ;
-        BONNEFONT et GUYOMARD ont étudié les périodes d’accélération du rythme de croissance ;
-        Leur étude fait apparaître une série d’accélération à des moments autres que ceux décrits par BJORK => aspect multiples notamment après le pic pubertaire, il existe encore des périodes d’accélération de la croissance faciale.

III.2    Utilisation en orthodontie

-        L’âge statural nous donne une image globale de la croissance mais ne nous permet pas de situer suffisamment tôt le pic de croissance permettant d’intervenir avec la croissance pour la thérapeutique.

IV.    L'âge dentaire

IV.1    Terminologie

-        L'âge dentaire correspond au stade d'évolution de la denture ;
-        La dentition désigne la dynamique d'évolution de la denture. Parmi les phénomènes de croissance et de développement ceux de la dentition sont les plus longs : ils débutent à la semaine de l'existence avec la différenciation de la lame dentaire primitive et ne prennent fin qu'avec l'évolution des dents de sagesse ;
-        La denture : notion de stabilité, de statique ;
-        Etapes évolutives de l'organe dentaire :
o      prolifération épithéliale, différenciation épithélio-conjonctive, et croissance ;
o      début de minéralisation des pointes cuspidiennes ;
o      achèvement de l'émail et début d'édification radiculaire ;
o      apparition dans la cavité buccale ;
o      mise en place fonctionnelle ;
o      fermeture apicale ;
o      déplacement adaptation ;
o      usure fonctionnelle et atrophie physiologique du parodonte ;
o      exfoliation pour la dent temporaire.
-        Stades physiologiques d'une dent temporaire :
o      Stade l : labile constructif :
§       Durée : 3 ans, à partir de l'éruption ;
§       Formation radiculaire incomplète ;
§       immaturité du complexe dentino-pulpaire.
o      Stade 2 : stabile :
§       Durée : 3 ans ;
§       Nette diminution volumétrique de la chambre pulpaire ;
§       maturité radiculaire.
o      Stade 3 : labile destructif :
§       Durée : 3 ans ;
§       Involution complète du complexe dentino-pulpaire ;
§       Rhizalyse.
-        L'éruption dentaire est le phénomène de base de la dentition, mal connu, qui désigne la totalité des mouvements de la dent depuis sa crypte intra-osseuse jusque son emplacement fonctionnel sur l'arcade. Elle est donc successivement : intra-osseuse, trans-gingivale et supra-gingivale ;
-        L'âge dentaire d'éruption repose sur un critère clinique : la solution de continuité gingivale, liée à l'apparition d'une cuspide ou d'un bord incisif ;
-        La recherche de l'âge dentaire est une étape indispensable de l'évaluation du développement du massif facial. Quand âges dentaire et civil sont identiques, l'enfant est considéré comme possédant une denture normale. Par contre, il sera considéré comme denté précoce ou tardif lorsque son âge dentaire diffère de plus ou moins 2 ans des valeurs moyennes (m ± a) ;
-        L'âge dentaire peut être évalué sur 2 critères :
o      le stade d'éruption dentaire ;
o      le stade de minéralisation dentaire sur les clichés radiographiques.

IV.2    Age dentaire selon l'éruption

-        Le stade de l'éruption dentaire a été pendant longtemps le seul moyen d'évaluation de l'âge dentaire ;
-        Les premiers travaux sur le sujet datent de 1934 par CRUVEILLIER et TROUSSEAU (??) ;
-        En 1942, STEGGERDA et HILL étudient la variation des séquences d'éruption ;
-        Puis HURME détermine l'âge dentaire de la denture définitive en fonction de l'éruption ;
-        En 1947, HELD propose un stade de développement dentaire en fonction de l'âge civil ;
-        En 1949, de nombreuses études ont déjà été faites à travers le monde avec des publications de tables plus ou moins précises, inspirant à HURME en 1949 la réflexion suivante : "plus on lit ce qui a été publié sur la question plus la confusion augmente". C’est pourquoi ce dernier publia à partir de 24 études retenues pour leur rigueur scientifique, un diagramme original des moyennes, des âges d'éruption différenciant garçons et filles, dent maxillaires et mandibulaires. L’âge moyen d’éruption de chaque dent est donné en années avec des fractions décimales et l’indication de l’écart type. Cette table semble être une des plus usitées ;
-        En 1957, SCHOUR et MASSLER ont établi un atlas de la morphogenèse des arcades dentaires ;
-        En 1958 TISSERAND - PERRIER met en évidence une large dispersion des âges éruptifs, ainsi que l’existence entre 2 phases éruptives d’une période d’accalmie s’étendant de 8.5 ans à 9.5 ans ;
-        En 1972, DEMOGE propose une classification qui tient compte des phénomènes dynamiques au cours desquels apparaissent les différents groupes de dents, et qui répond davantage aux préoccupations cliniques de l'orthodontie (surtout préventive et interceptive) ;
-        En 1975, CHATEAU introduit la "formule de calcul de l'âge dentaire" :
o      nombre de dents permanentes = 4 et additionné de 5  nombre de dents permanentes/4 + i ;
o      Cependant cette formule présente un inconvénient en cas d’éruption asynchrones et anarchiques ;
o      Cette formule est valable en période d'éruption des dents permanentes ;
o      Elle suppose qu'une série de 4 dents permanentes évolue chaque année d'âge civil à partir de 6 ans.
-        Les facteurs pouvant modifier l'éruption des dents sont extrêmement nombreux :
o      physiologique et pathologique : obstacles dentaires, gingivaux, osseux, tumoraux ;
o      infection ;
o      troubles endocriniens, génétiques, chromosomiques, trophiques ;
o      troubles nutritionnels, carence.

IV.3    Age dentaire selon la minéralisation

-        L'âge dentaire ne correspond pas forcément à l'âge squelettique ni à l'âge civil ;
-        Cela a conduit MUGNIER à lui substituer le concept d'âge de la région dentaire qui prend en considération sur les radiographies l'avancement de la rhizalyse des dents de lait et la situation des dents de remplacement ;
-        Le praticien peut ainsi prévoir le développement de la dentition par le degré de calcification des dents adultes en se référant aux tables de NOLLA (10 stades en 1960) ;
-        L'estimation de l'âge dentaire n'ést plus basée sur la dernière phase de l'éruption des dents mais sur l'étude de l'ensemble du processus de minéralisation ;
-        Grâce à cette méthode, l'estimation est plus précise. Elle peut être réalisée aussi bien en denture lactéale qu'en denture mixte sans être influencée par une éventuelle perte prématurée des dents de lait ;
-        L'évaluation est basée sur un score de points (DERMEDJIAN et coll., 1972 ; SCHOPF, 1970). A chaque dent, on attribue un chiffre qui est fonction de son stade de développement. A la somme des chiffres obtenus pour l'ensemble de la denture correspond, dans le tableau, l'âge dentaire. Plus la somme obtenue est faible, plus l'âge dentaire est bas et inversement ;
-        En 1973, DEMIRJIAN publie des tables de maturation dentaires utilisant 8 signes de calcification à partir desquels sont attribués un indice chiffré de maturation transformable en âge dentaire selon un modèle mathématique ;
-        En 1980, BLOCQUEL et Coll. établissent "la règle des tiers" permettant de préjuger de l'âge de la chute d'une dent lactéale ou de l'éruption de la dent définitive. Il scinde la dent en 9 parties : 3 pour la couronne et 6 pour la racine ;
-        En pratique, on réalise la somme des points correspondant aux stades de minéralisation des dents 1 à 7 du quadrant inférieur gauche pour établir l'âge dentaire selon l'échelle établie. Cette évaluation de l'âge dentaire n'est plus valable en cas d'hypodontie grave ;
-        Rapport âge dentaire d’éruption – âge dentaire de calcification : il existe une relation entre l’émergence clinique de la couronne et le stade de calcification de la racine. Ce stade varie avec la dent et le sexe. Il correspond généralement au 1/3 de la racine. L’ordre d'éruption ne correspondant pas toujours à l’ordre de calcification ;

IV.4    Facteurs de variation de l’âge dentaire

IV.4.1    Facteurs de variations physiologiques

-        Selon la donne génétique : La constitution génétique joue un rôle déterminant qui confère à la dentition une grande autonomie vis-à-vis des facteurs extrinsèques et intrinsèques. Les facteurs génétiques interviennent dans la chronologie d'éruption et le degré de calcification touchant tant la dentition temporaire que définitive ;
-        Selon le sexe : Les filles ont une dentition plus précoce que les garçons (s’accroît avec l’âge vers 10-11 ans puis le phénomène s’inverse pour la M3) ;
-        Selon le niveau de vie et de nutrition : l’avance de l’âge dentaire est tributaire de l’amélioration du niveau de vie et de nutrition ;
-        Selon la taille et le poids : Le poids et la taille de naissance ont une influence importante mais qui s'estompe après 21 mois. Pour TALMERS, un retard statural s’accompagne d’un retard dentaire ;
-        Selon la race :
o      chez les noirs, la calcification des dents est plus précoce que sur celle des blancs, en particulier dans les derniers stades (HURME) ;
o      Les individus de race jaune présentent peu de différence avec les blancs qui conservent l’âge le plus tardif ;
o      Parmi les sujets de race blanche, l’éruption est plus précoce dans les populations méridionales que dans celles du Nord. Il est cependant très difficile de faire la part des variations due à l’appartenance à une race et celle des divers facteurs d’environnement liés au mode de vie (VILLEMEY et DUCLOS) ;
-        Selon la puberté : la précocité de cette dernière est souvent associée à une avance du développement dentaire ;
-        Selon les arcades : l’éruption des dents permanentes est en général plus précoce à la mandibule qu’au maxillaire, avec un écart proche d’une année pour les incisives. Les M1 sont presque synchrones mais les PM sont souvent plus précoce au maxillaire qu’à la mandibule. De plus une asymétrie normale de l’éruption selon les cotés de 2 ans est considérée comme physiologique, elle semble être plus marquée au niveau des PM sans prédominance d’un coté sur l’autre ;
-        Selon la variation de chronologie d'éruption.

IV.4.2    Facteurs de variations pathologiques

-        L'éruption dentaire et la maturation peuvent être affectée de multiple manière :
o      présence d'un obstacle (dentaire, gingival, kystique, osseux) ;
o      traumatismes ;
o      inflammation (folliculite exfoliante) ;
o      troubles nutritionnels (rachitisme, avitaminose peut entraîner un retard d'éruption ou des dysplasies) ;
o      maladies génétiques et chromosomiques (dysostose cléido-crânienne provoque une rétention prolongée des dents de lait, le mongolisme est associé à un retard de dentition, TURNER) ;
o      troubles endocriniens (thyroïdiens, hypophysaire, diabète, hypothyroïdie entraîne un retard d'éruption) ;
o      troubles vasculaires, trophiques (hypertrophie hémi-faciale) ;
o      La rubéole provoque un léger retard d'éruption ;
o      Les irradiations peuvent entraîner des troubles graves de l'éruption et de la calcification associés à des agénésies et des malformations ;
o      Les avulsions prématurées, nécrose pulpaire, carie proximale, ankylose lactéale, anomalie de forme ou de position.

IV.5    Difficultés d’évaluation

-        L’âge dentaire de calcification est plus délicat à évaluer que l'âge d'éruption puisqu’il fait intervenir l’interprétation subjective des radiographies en appréciant la moitié ou le tiers d’une racine dont on ne connaît pas la longueur finale ;
-        L’âge dentaire d’éruption présente peu de difficulté dans son évaluation bien que selon les auteurs, le critère varie du blanchissement de la muqueuse à l’apparition d’une surface dentaire assez importante ;
-        Sans compter les variations physiologiques et pathologiques (cf. au dessus).

IV.6    Utilisation en ODF

-        l’âge dentaire d’éruption peut être intéressant pour établir un retard d’évolution dentaire (il existe un retard quand variation de plus de 2 écart-type) ou pour diagnostiquer une anomalie d’éruption (dent incluse ou retenue) ;
-        les stades de dentition établis par DEMOGE et BESNARD permettent d’estimer quelle thérapeutique peut être appliquée à un stade déterminé. Ex : denture mixte stable = traitement précoce ou interceptif. SEDAJ (??) : pilotage, interception, SDAS (??) : multibagues ;
-        L’âge dentaire permet :
o      de déterminer à quel moment aura lieu l’éruption des dents ;
o      de prévoir le moment critique dans l’établissement d’une macrodontie relative.

V.    L'AGE OSSEUX

V.1    Définition

-        L'âge osseux correspond au stade de maturation du squelette du sujet à un moment donné et qui correspond à l'activité des cartilages de conjugaison ;
-        La croissance osseuse et l'ossification sont 2 phénomènes distincts mais généralement, l'ossification suit la croissance ;
-        Il existe un synchronisme entre la croissance staturale et la croissance faciale ;
-        BJORK a démontré qu'il existe une étroite corrélation entre âge osseux, maturation squelettique et taux de croissance ;
-        Cette correspondance intéresse fortement l’orthodontiste puisque :
o      il permet de situer le patient sur sa courbe de croissance ;
o      il permet d'établir le parallèle avec l'âge dentaire (retard et précocité) ;
o      il détermine le potentiel de croissance disponible (favorable avant le pic, défavorable après le pic) ;
o      l’obtention du meilleur résultat thérapeutique dans un minimum de temps se situe pendant la période de croissance maximale ;
-        Les marqueurs de maturation squelettique les plus utilisés sont ceux observables sur des images radiologiques au niveau d'os ayant une ossification de type enchondrale notamment par l'observation de la disparition des cartilages de croissance des os longs. Ces marqueurs sont nombreux et leur précision variable selon l'âge du sujet ;
-        Cela permet de situer l’enfant sur la courbe de croissance établie par BJORK ;
-        L'âge osseux se détermine par différentes méthodes selon les auteurs.

V.2    Moyens de détermination de l'âge osseux

-        La 1ère estimation est la courbe de l’accroissement annuel de la taille ; la croissance staturale :
o      elle donne une bonne indication du stade de croissance squelettique en général et particulièrement de la croissance faciale qui présente un lien étroit avec la croissance staturale dont l’évolution est plus facilement quantifiable ;
o      cependant il est astreignant de faire durant des mois voir des années un tel relevé ;
o      il est donc plus commode d’exploiter les radiographies ;
o      de plus, l’étude staturale ne nous permet de déterminer qu’a posteriori le moment du maximum de croissance alors que la prévision de ce pic aurait une importance toute particulière ;
-        Selon l'observation de clichés radiographiques :
o      par l’intermédiaire de radiographies du coude, du pied, du genou ou du poignet ;
o      permet d’apprécier, selon des tables précises, la quantité de croissance qui reste disponible ;
o      par comparaison d’une radio de la main et du poignet gauche à l’un des standards de l’atlas de GREULICH et PYLE (1959) ou de TODD :
§       y sont représentées les étapes successives de la calcification du poignet ;
§       utilisée de la naissance à la puberté, on étudie l'apparition et la morphologie des points d'ossification des os du carpe et des épiphyses phalangiennes ;
§       il existe des atlas différents pour les filles et les garçons, selon une chronologie très fine ;
§       cependant la variabilité de l’estimation est trop importante à l’échelle de notre problème et rend le procédé peu fiable.
o      par comparaison d'une radio du coude de face et de profil avec un atlas de l'apparition et de la taille des épiphyses du coude (condyle, épicondyle, trochlée, olécrane, tête radiale). C'est la méthode de NAHUM et SAUVEGRAIN (1965) :
§       surtout utilisée quand le taux de croissance augmente, c'est-à-dire à la puberté, (de 9 à 13 ans chez les filles et de 10 à 15 ans chez les garçons) ;
§       fonctionne sur un système de score : la somme des points est comparée à des courbes fille – garçon.
o      Par comparaison d'une radio de la hanche et l'observation du cartilage de la crête iliaque comparée à l'atlas de RISSER (1948) :

§       s'utilise à la fin de la puberté, pour déterminer la fin de la croissance staturale.
o      Par comparaison d'un cliché de profil des vertèbres cervicales à l'aide de l'atlas de LAMPARSKI (1973) :
§       il a travaillé sur la détermination de l’âge osseux à travers l’âge vertébral ;
§       Il établi un atlas des 3, 4, 5 et 6ème vertèbres cervicales dont il étudie la concavité du bord inférieur, l’inclinaison du bord supérieur, la hauteur du bord antérieur et l’épaisseur des espaces inter-vertébraux ;
§       Cependant la dispersion autour de l’âge moyen de 9 mois est supérieure à celle obtenue à partir d’une radiographie du poignet et la plage d’utilisation de l’âge vertébral se situe entre 10 et 15 ans ;
§       SASSOUNI dans sa méthode de prévision de croissance (1973) tient compte entre autres de l'ossification des vertèbres cervicales pour déterminer l'âge osseux du patient.
o      La méthode de BJORK et HELM :
§       ils exposent entre autres divers critères présentant un intérêt pour la clinique à partir du cliché de la main et du poignet et sur une période allant de 9 à 17 ans ;
§       Il a particulièrement insisté sur l’intérêt du sésamoïde du pouce qui apparaît 12 mois avant le pic pubertaire. Malheureusement il est décrit comme inconstant ;
§       parallèlement l’apparition d’un rostre interne sur le cartilage de la 1ère phalange du pouce se situe exactement au sommet de la courbe de croissance au pic pubertaire ;
§       au niveau des phalanges et plus précisément des articulations du majeur et de l’index :
·       l’épiphyse de la phalange médiane du majeur : le débordement de l’épiphyse par rapport à la diaphyse se réalise en même temps que le pic ou 1 an après ;
·       l’union épiphysaire de la phalange distale du 3ème doigt apparaît après le pic de croissance soit 1 à 2 ans après ; à ce moment on peut penser que le maximum de croissance est passé ;
·       la calcification du cartilage radial indique l’arrêt de la croissance staturale par contre celle de la mandibule se prolonge.
Méthode de BJORK et HELM
Le procédé consiste à observer le degré de soudure entre diaphyse et épiphyse des phalanges.
Les doigts de la main sont numérotés de 1 à 5 en commençant par le pouce. La nomenclature des phalanges est : l616 phalange : PP (proximal phalanx)
T™ phalange : MP (middle phalanx) T™ phalange : DP (distal phalanx)
Pour chaque phalange on distingue 3 stades de maturation :
-Le stade « = », où l'épiphyse est aussi large que la diaphyse
-Le stade « cap », où l'épiphyse déborde la diaphyse formant l'image d'une visière de casquette vue à l'envers
-Le stade « u », où l'épiphyse est unie à la diaphyse.
Chaque point d'ossification correspond à une étape de maturation qui est située avec précision dans le temps grâce à l'apparition de ces points « balises » de la croissance osseuse de l'enfant et permet de situer précisément le stade de développement du sujet examiné par apport à son pic de croissance.
Dans l'ordre chronologique apparaissent les stades PP2 = (2 ans avant le pic), MP3 = (1 ans avant le pic), S (apparition de l'os sésamoïde du pouce, inconstant pour ROUVIERE), PP1 cap, (coïncident avec le pic de croissance) MP3 cap, (1 an après le pic), DP3 u (1 à 2 ans après le pic), PP3 u (2 ans après le pic), MP3 u (2 à 3 ans après le pic).
Remarque : ces différents facteurs rendent compte de l'ossification est non de la croissance osseuse, or nous avons déjà fait remarquer que ces 2 processus bien que conjoint étaient distincts et ne dépendaient pas des mêmes facteurs, (hyper calcification des os du poignet en ces d'apport exagéré de calcium et de vitamine D), par ailleurs certaines affections atteignent la croissance et non pas l'ossification, (achondroplasie)
De plus ces valeurs moyennes autour du pic de croissance osseuse présente une grande variabilité interindividuelle et ne rend compte ne réalité que de la maturation des os ayant une ossification de type enchondrale (et non de l'ossification membraneuse) (FERRE).

VI.    Liaisons entre âge osseux âge dentaire âge civil

VI.1    Liaisons statistiques

-        De nombreuses études sur les coefficients de corrélation entre ces divers âges ont été faites. Il en ressort les conclusions suivantes :
o      Les corrélations 2 à 2 entre âge civil âge osseux et dentaire sont très fortes ;
o      Par contre l’analyse des relations entre les avances et retards d’âge osseux et dentaire par rapport à l’âge civil fait apparaître une quasi absence de relation ;
o      Il semble donc impossible sans informations complémentaires de faire référence à l’âge civil ou l’âge dentaire pour connaître l’âge osseux et inversement ;
o      Par railleurs, il y a corrélation :
§       Entre âge pubertaire et pic de croissance ;
§       Importante entre âge statural et pic de croissance faciale ;
§       Entre pic pubertaire et âge osseux sésamoïde ;
§       Mais il existe de grandes variabilités entre l’âge dentaire et tous les autres âges, y compris la quantité de croissance en fonction de la formule dentaire.

VI.2    Synchronisme entre âge dentaire et âge civil

-        D’après CHATEAU un décalage entre âge dentaire et civil n’a de conséquences diagnostiques et thérapeutiques que lorsque le retard ou l’avance dépasse 1 ou 2 années ;
-        Les retards de dentition sont souvent associés à l’agénésie de certains germes et à la microdontie ;
-        L’avance ou le retard se corrigent quelque fois spontanément mais le plus souvent se confirment au cours de la croissance ;
-        Une avance ou un retard sur la dentition lactéale se répercute sur la dentition définitive et les dents de sagesse. ;
-        L’âge dentaire sera utile pour calculer la date du début du traitement ;
-        Si le retard est de 1 ans, on pourra retarder le début de traitement d’autant afin d’en raccourcir la durée (CHATEAU).

VI.3    Synchronisme âge osseux et âge dentaire

-        L’âge osseux est fréquemment en retard sur l’âge dentaire ;
-        Le décalage est plus important chez les garçons que les filles (controversée) ;
-        Comme l’a dit DE COSTER "dans d’autres parties du corps un léger défaut de croissance passera inaperçu mais dans les maxillaires, l’apparition et l’adaptation successives des dents rendent ces petits défauts plus apparents. Le défaut de croissance dans le temps engendrera un défaut dans l’espace. Ce retard de l’âge osseux sur l’âge dentaire entraîne des DDM transitoires" ;
-        Pour établir le diagnostic il faudra donc bien examiner la valeur de chaque âge pour faire la différence entre une DDM "pathologique" qui nécessitera un traitement et un retard ou une avance entre age osseux et dentaire.

VI.4    Synchronisme entre âge osseux et âge civil

-        Il existe également un décalage de 2 à 3 ans entre âge osseux et âge civil ;
-        Il est là aussi un peu plus important chez les garçons ;
-        Le retard de l’âge osseux sur l’âge civil va se traduire avec un âge dentaire normal par un encombrement dentaire puisque les maxillaires ne sont pas suffisamment développés pour l’ensemble des dents ;
-        Cet encombrement paraîtra d’autant plus important si l’on associe une avance de l’âge dentaire sur l’âge osseux ;
-        De même cet encombrement sera masqué quand le retard de l’âge osseux sera associé à un retard de l’âge dentaire ;
-        Chez un enfant présentant un âge dentaire normal correspondant à son âge civil mais avec un âge osseux en retard sur les deux autres, on aura encore un espoir de croissance ;
-        Cet espoir sera très important si l’enfant a un âge dentaire en avance sur l’âge civil. Le pic de croissance obtenue pourra en effet augmenter la longueur d’une arcade et réduire une DDM peut être existante ;
-        Par contre chez un enfant dont les 3 âges correspondent et qui présente une DDM, s’il n’y a plus d’espoir de croissance la solution d’extraction des dents doit être envisagée ;
-        L’existence de ces décalage entre ces âges biologiques a don une conséquence thérapeutique importante.

VII.    UTILISATION EN ODF

VII.1    Utilisation pour le diagnostic et le pronostic

VII.1.1    Age dentaire

-        Du fait de sa commodité et de sa simplicité de calcul, de sa relative autonomie vis à vis des facteurs extrinsèques et intrinsèques, l'âge dentaire est surtout intéressant pour déterminer le stade de développement entre 6 et 30 mois ;
-        Elle a aussi une valeur statistique pour apprécier l'état de développement d'un groupe ;
-        Au-delà de cet âge civil de 30 mois, l'âge dentaire servira à l'orthodontiste pour différencier essentiellement :
o      une DDM transitoire (discordance entre âge dentaire et âge osseux) d'une DDM vraie ;
o      un retard d'éruption d'un retard de maturation.

VII.1.2    Age osseux

-        L'âge osseux permet de déterminer le stade de maturation et ainsi le potentiel de croissance (aspect quantitatif) d'un sujet en le positionnant sur sa courbe de croissance staturale ;
-        Ceci, conjointement à une prévision de croissance (direction, aspect qualitatif), permet d'affiner le diagnostic surtout étiopathogénique ainsi que le pronostic avec et sans traitement.

VII.2    Détermination du moment du traitement

-        Définition : c'est le moment le plus favorable pour débuter le traitement, afin qu'il soit le plus "réussi" et le plus stable en un minimum de temps ;
-        Il dépendra de :
o      la date de la 1ère consultation ;
o      du siège et de la nature de l'anomalie (basale, alvéolaire, dentaire, fonctionnelle) ;
o      de l'âge biologique du patient ;
o      du potentiel et type de croissance ;
o      du stade de morphogenèse des arcades dentaires ;
o      de la motivation du patient ;
o      de la "philosophie" orthodontique à laquelle adhère le praticien.

VII.3    Choix de la thérapeutique

-        Le fait de pouvoir définir le stade de développement d'un individu est aussi indispensable au type de thérapeutique que l'on va utiliser ;
-        En ODF, on distingue :
o      les thérapeutiques précoces (prévention, interception) et tardives, en fonction de l'âge du patient ;
o      3 moyens thérapeutiques : l'orthopédie, l'orthodontie et la chirurgie ;
o      3 niveaux d'intervention : alvéolo-dentaire, les bases squelettiques, les fonctions oro-faciales.

VII.3.1    Les thérapeutiques précoces

-        Elles interviennent avant "1'âge orthodontique" qui est de 12 ans (denture adulte jeune), lorsque le potentiel de croissance est encore important (jusqu'au pic pubertaire) ;
-        La prévention consiste à empêcher la survenue de l'anomalie en éliminant les facteurs pouvant en être la cause (rééducation fonctionnelle, RNM) ;
-        L'interception désigne un acte thérapeutique simple qui corrige partiellement ou totalement un facteur étiologique d'une dysmorphose, alors que celle-ci n'est que partiellement installée, (Ex : extractions sériées) ;
-        La thérapeutique pourra être alors :
o      orthopédique : action sur les bases osseuses en corrigeant leurs anomalies en profitant de leur potentiel de croissance :
§       fonctionnelle : action par l'intermédiaire des fonctions neuromusculaires ;
§       mécanique : action direct sur les bases (Ex : propulseurs, FEO "lourdes") ;
o      orthodontique : action uniquement sur les éléments dentaires.

VII.3.2    Les thérapeutiques tardives

-        Elles interviennent alors que le potentiel de croissance de l'enfant est faible, voire nul (après le pic pubertaire) ;
-        Dans ce cas l'orthodontiste pourra agir sur les procès alvéolaires et sur les dents mais ne pourra plus utiliser la croissance des bases squelettiques pour corriger des décalages osseux ;
-        Seule la chirurgie permettra d'agir à ce niveau du décalage.

VIII.    CONCLUSION

-        Au-delà de l'aspect "statique" que peut revêtir la notion d'âge, nous avons montré que les âges dentaire et osseux nous permettaient de déterminer l'âge biologique, seul âge utile qui nous permet de choisir la meilleure thérapeutique, au meilleur moment, en fonction du stade de morphogenèse des arcades et de maturation squelettique du patient ;
-        Ceci implique bien entendu de soigner des enfants ayant encore un potentiel de croissance, et donc de les voir pour la première fois relativement jeune (problème de politique de prévention, de santé publique, de sensibilisation des omnipraticiens, …) ;
-        L’intérêt de connaître les âges biologiques permet de mieux prévoir la quantité de croissance à venir chez un jeune patient, d'estimer les décalages existant entre les stades d'évolution des maxillaires et des dents (DDM), de déterminer l'échéance d'une éventuelle intervention ;
-        De ceci découle le choix du traitement : les fonctionnalistes agiront ou tenteront d’agir sur la croissance en la freinant ou en la stimulant, et cela en ayant bien pris soin de savoir où se situe le patient sur sa courbe de croissance ;
-        Les partisans des traitements précoces débuteront au stade de denture temporaire ou mixte le plus souvent ;
-        Par contre les mécanistes préfèreront attendre l’évolution de toutes les dents permanentes et la fin de la croissance pour débuter leur thérapeutique multi-attaches ;
-        Pour le moment le critère le plus fiable, le plus pratique utilisé en orthodontie pour situer le patient sur sa courbe de croissance est la détermination de l’âge osseux grâce aux radiographie de la main et du poignet.