Plan du document:
I Généralités
On désigne sous le nom de connectivites ou « maladies systémiques auto-immunes non spécifiques » des maladies inflammatoires du tissu conjonctif de soutien (anciennement appelées collagénoses).
L'individu atteint de ces maladies auto-immunes développe des anticorps dirigés contre certaines de ses propres cellules.
D'étiologie inconnue et de pathogénie d'origine immunitaire, elles se manifestent par diverses manifestations articulaires et viscérales susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital.
Les classifications récentes classent les maladies du tissu conjonctif en connectivites majeures et en syndromes :
• 4 connectivites majeures :
• Le lupus érythémateux aigu disséminé;
• La sclérodermie;
• La dermato-polymyosite;
• La périarthrite noueuse.
• 3 syndromes :
• Le syndrome de Sharp (MCTD) ;
• Le syndrome de Gougerot-Sjöِgren;
• Le syndrome des anticorps anti-phospholipides;
II Principales collagénoses (ou connectivites)
II.A. Lupus erythemateux aigu disseminé (L.E.D)
Cette maladie touche surtout la femme jeune, entre 20 et 40ans ; les manifestations initiales les plus fréquentes sont de quatre types :
II.A.a. Les manifestations articulaires
Sont présentes dans 90% des cas.
Il s'agit d'arthralgies ou de polyarthrite aiguë atteinte bilatérale et symétrique des mains, des poignets, des genoux...
II.A.b. Les manifestations cutanées
Sont présentes dans 65% des cas.
L'aspect le plus constant est celui de « lupus érythémateux » avec une éruption érythématosquameuse fugace intéressant le visage (front, pommettes, ailes du nez, menton).
Ces lésions étant photosensibles sont aggravées par l'exposition au soleil.
II.A.c. Les manifestations générales
Apparaissent au moment des poussées, à type d'asthénie, d'anorexie, d'une fièvre plus ou moins élevée.
II.A.d. Les manifestations neuropsychiatriques
Existent dans 40% des L.E.D avec des crises comitiales, des neuropathies périphériques, un syndrome méningé, des manifestations psychiatriques.
Tous les organes peuvent être atteints (coeur, vaisseaux, poumons...)
II.A.e. Biologie
Anticorps antinucléaires présents dans 95% des cas.
II.A.f. Evolution
L'évolution est irrégulière par poussées globalement la survie est de 10 ans.
II.A.g. Le traitement
• Les formes simples sont justiciables d'A.I.N.S et d'anti-malariques de synthèse.
• Les formes graves justifient l'emploi de corticoïdes à forte doses (1 à 2 mg Kg/j) et d'immunosuppresseurs voir de plasmaphérèse (opération consistant à prélever du sang, à en retirer le plasma par centrifugation -pour éliminer les anticorps antinucléaires- et à réinjecter les éléments figurés).
II.B. Sclérodermie systémique
Il s'agit d'une induration (ou sclérose) de la peau à la suite d'une production exagérée de fibres collagènes du derme.
Elle touche, dans plus de 80% des cas, la femme après 40 ans et se manifeste sous deux formes :
• Sclérodermie localisée touche uniquement la peau (dermatologique);
• Sclérodermie systémique associe des atteintes viscérales.
Deux signes dominent le tableau et doivent faire évoquer le diagnostic :
II.B.a. Le phénomène de Raynaud
Qui se manifeste sous la forme d'une crise paroxystique de pâleur et de cyanose des extrémités déclenchée par l'exposition au froid.
Ce symptôme bilatéral et symétrique, chez une femme jeune, doit faire penser à la sclérodermie.
II.B.b. La sclérose cutanée
Associant un oedème, une induration des tissus puis une atrophie cutanée. Ces lésions touchent d'abord :
• Les doigts qui deviennent lisses, avec une peau pâle et mince, lisse et adhérente, impossible à pincer. Les lésions remontent ensuite jusqu'aux poignets et aux avant-bras.
• L'aspect du visage est caractéristique : il paraît momifié, figé, sans mimique ; les lèvres sont rigides entourées de plis radiés limitant l'ouverture buccale. Toutes les rides du front sont effacées.
II.B.c. Biologie
• VS accélérée (syndrome inflammatoire)
• Anticorps antinucléaire fréquents (dans 80% des cas)
II.B.d. Evolution
La survie à 10 ans est d'environ 30% ; le traitement, même à base de corticoïdes, n'est d'aucune efficacité.
II.B.e. Le traitement
Est peu efficace, à visée symptomatique : Protection des doigts (par des vasodilatateurs), de la muqueuse digestive (par des pansements gastriques).
Le traitement de fond par la D Pénicillamine améliore les lésions moyennant d'importants effets secondaires ; la corticothérapie générale n'est d'aucune utilité.
Remarque
Il existe des sclérodermies localisées : en plaque (ou morphée), en gouttes, en bande (ou linéaire).
II.C. La dermatomyosite et polymyosite
Cette même entité se manifeste par une double atteinte.
Les lésions cutanées sont plus importantes dans la dermatomyosite contrairement à la polymyosite où prédominent les atteintes musculaires.
Cette lésion musculaire est particulièrement invalidante ; les localisations viscérales sont rares.
II.C.a. Les atteintes cutanées
Présentes dans 50% des cas, elles définissent la dermatomyosite et se caractérisent par un oedème et un érythème:
• L'oedème de la face est, généralement, périorbitaire et malaire ; mais, peut aussi infiltrer la langue, la pharynx et la larynx gênant la phonation et la déglutition.
• L'érythème touche toutes les zones découvertes (visage, mains, avant-bras, coudes, genoux, jambes) ; il prend au niveau du visage un aspect liliacé et en lunettes caractéristique.
II.C.b. Les atteintes musculaires
Sont retrouvées dans 50% des cas et ne touchent que les muscles striés.
Bilatérales, elles se traduisent par des douleurs et une atrophie du muscle entraînant une impotence fonctionnelle (le muscle ne peut plus assurer sa fonction) particulièrement dangereuse lorsqu'elle touche les muscles respiratoires (nécessité d'une assistance respiratoire).
II.C.c. Les atteintes générales
Sont constituées par un phénomène de raynaud, des atteintes cardiaques (myocardite), pulmonaires (pneumopathie interstitielle), association à d'autres connectivites.
II.C.d. Biologie
La biopsie musculaire est l'examen essentiel.
II.C.e. L'évolution
L'évolution est variable selon les formes ; les formes aiguës, mettant en péril la vie du malade, sont rares.
II.C.f. Traitement
Repose sur la corticothérapie à laquelle la maladie est très sensible.
II.D. Périarthrite noueuse (ou maladie de Kussmaul)
Il s'agit d'une vascularité aiguë, nécrosante, disséminée des artères de moyen calibre, observée à tout âge, surtout chez l'homme.
Bien que le traitement permette, au moins dans certains cas, la guérison ; la maladie est grave puisqu'elle met en jeu le pronostic vital. Certaines formes semblent être liées au virus de l'hépatite B.
II.D.a. Clinique
1 Les signes cutanés
Présents chez 20-50% des malades, sont très évocateurs : nodosités sous-cutanées le long des trajets artériels des membres inférieurs, phénomène de Raynaud et nécrose cutanée digitale et purpura.
2 Les signes généraux
Sont une altération constante de l'état général, un état fébrile et des douleurs diffuses.
3 Les signes viscéraux
• Les signes neurologiques sont de type d'atteinte périphérique (multinévrite sensitivomotrice par ischémie), très fréquente et très évocatrice l'atteinte centrale est rare.
• Les signes articulaires sont inconstant : arthralgie, polyarthrite subaiguë ou chronique.
• Les signes rénaux sont pratiquement constants et se manifestent par une hématurie, une protéinurie, une insuffisance rénale avec hypertension artérielle sévère. Ils font la gravité de la maladie.
• Les signes cardiaques se manifestent sous la forme de nécrose myocardite (et infarctus) et de péricardite
• Les signes pulmonaires et digestifs : Pleurésie et douleurs gastriques ou intestinales.
II.D.b. La biologie
Se caractérise essentiellement par :
Une accélération de la V.S traduisant un syndrome inflammatoire Une fréquence des marqueurs de l'hépatite B (plus de 40% des cas) Diagnostic basé sur la biopsie cutanée profonde ou neuromusculaire.
II.D.c. Evolution
Le pronostic est généralement grave et imprévisible.
II.D.d. Le traitement
A base de corticothérapie générale, d'immunodépresseurs et de plasmaphérèse reste, dans la plupart des cas, décevant
III Syndromes
III.A. Syndrome de SHARP
Individualisé en 1972, il est aussi appelé connectivite mixte ou M.C.T.D (Mixed Connectivite Tissue Disease). Cette appellation se justifie par le fait qu'il associe des signes, surtout cutanés, de maladie lupique, de sclérodermie, de polymyosite et des manifestations articulaires. Il ne comporte pas de détermination viscérale grave et se caractérise par la présence d'anticorps antinucléaires.
De pronostic bénin, il réagit bien à la corticothérapie lors des poussées. Cependant dans certains cas, il semble susceptible, au cours de son évolution, de se transformer en lupus ou en sclérodermie.
III.B. Syndrome de GOUGEROT SJضGREN
Cette maladie auto-immune fréquente est une affection complexe d'évolution lente, touchant surtout la femme.
Elle se caractérise par l'infiltration des glandes exocrines lacrymales, salivaires et génitales, par des cellules (lymphocytes et plasmocytes) entraînant leur sclérose progressive, avec dans une première phase:
• Une xérostomie avec sécheresse bucco-pharyngée, objectivée par le test du sucre et parfois une hypertrophie des glandes salivaires.
• Une xérophtalmie due à l'atrophie des glandes lacrymales, avec arrêt de la sécrétion lacrymale et apparition d'une kérato-conjonctivite (inflammation de la conjonctive et de la cornée).
• Une diminution des sécrétions nasales responsable de rhinite et de nez sec.
Secondairement, ce syndrome se complique d'une :
• Atteinte parotidienne bilatérale entraînant le plus souvent une tuméfaction plus ou moins marquée des glandes parotides.
• Tuméfaction des glandes sous-maxillaires, moins fréquente.
Ce syndrome peut être isolé primitif avec des atteintes propres arthralgie récidivante, polyarthrite, atteinte rénale, pulmonaire et syndrome de Raynaud.
Il peut aussi être associé à une polyarthrite rhumatoïde voire parfois à d'autres connectivites (lupus, sclérodermie, syndrome de Sharp surtout).
III.B.a. Le diagnostic
Repose sur la clinique et la mise en évidence à la biopsie de glandes salivaires accessoires, d'infiltrations lympho-plasmocytaires et de sclérose.
III.B.b. L'évolution
L'évolution est chronique ; exceptionnellement on peut observer la survenue de lymphomes bénin ou malins.
III.B.c. Le traitement
Le traitement est symptomatique : larmes artificielles, humidification de la bouche avec de la salive artificielle.
Dans certaines formes graves et à titre exceptionnel, on fait appel à la corticothérapie générale.
III.C. Syndrome des anticorps antiphospholipides (APL)
La classification de ce syndrome ne fait pas l'unanimité ; certains auteurs le considèrent comme une maladie auto-immune, alors que d'autres le classent parmi les infections virales (hépatite, HIV).
Identifié que depuis une quinzaine d'années, il se manifeste cliniquement par des phénomènes de thromboses veineuse et artérielle survenant, habituellement, sur des parois vasculaires saines.
III.C.a. Le diagnostic
Suppose l'association de critères cliniques (thrombose veineuse ou artérielle) ou, au moins, 2 pertes foetales associées à des critères biologiques anticoagulants (antiprothrombinase) circulants.
III.C.b. Traitement
Les thromboses veineuse ou artérielle sont justiciables d'un traitement anticoagulant au long cours ; les corticoïdes trouvent leur indication dans les autres manifestations.
Les complications obstétricales peuvent justifier la prescription d'aspirine, à dose antiagrégant, dès le début de la grossesse.
I. Généralités
II. Principales collagénoses (ou connectivites)
1. Lupus erythemateux aigu disseminé (L.E.D)
2. Les manifestations cutanées
3. Les manifestations générales
4. Les manifestations neuropsychiatriques
5. Biologie
6. Evolution
7. Le traitement
2. Sclérodermie systémique
2. La sclérose cutanée
3. Biologie
4. Evolution
5. Le traitement
3. La dermatomyosite et polymyosite
2. Les atteintes musculaires
3. Les atteintes générales
4. Biologie
5. L'évolution
6. Traitement
4. Périarthrite noueuse (ou maladie de Kussmaul)
1. Clinique
1. Les signes cutanés
2. Les signes généraux
3. Les signes viscéraux
2. La biologie
3. Evolution
4. Le traitement
III. Syndromes
1. Syndrome de SHARP
2. Syndrome de GOUGEROT SJضGREN
1. Le diagnostic
2. L'évolution
3. Le traitement
3. Syndrome des anticorps antiphospholipides (APL)
1. Le diagnostic
2. Traitement
I Généralités
On désigne sous le nom de connectivites ou « maladies systémiques auto-immunes non spécifiques » des maladies inflammatoires du tissu conjonctif de soutien (anciennement appelées collagénoses).
L'individu atteint de ces maladies auto-immunes développe des anticorps dirigés contre certaines de ses propres cellules.
D'étiologie inconnue et de pathogénie d'origine immunitaire, elles se manifestent par diverses manifestations articulaires et viscérales susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital.
Les classifications récentes classent les maladies du tissu conjonctif en connectivites majeures et en syndromes :
• 4 connectivites majeures :
• Le lupus érythémateux aigu disséminé;
• La sclérodermie;
• La dermato-polymyosite;
• La périarthrite noueuse.
• 3 syndromes :
• Le syndrome de Sharp (MCTD) ;
• Le syndrome de Gougerot-Sjöِgren;
• Le syndrome des anticorps anti-phospholipides;
II Principales collagénoses (ou connectivites)
II.A. Lupus erythemateux aigu disseminé (L.E.D)
Cette maladie touche surtout la femme jeune, entre 20 et 40ans ; les manifestations initiales les plus fréquentes sont de quatre types :
II.A.a. Les manifestations articulaires
Sont présentes dans 90% des cas.
Il s'agit d'arthralgies ou de polyarthrite aiguë atteinte bilatérale et symétrique des mains, des poignets, des genoux...
II.A.b. Les manifestations cutanées
Sont présentes dans 65% des cas.
L'aspect le plus constant est celui de « lupus érythémateux » avec une éruption érythématosquameuse fugace intéressant le visage (front, pommettes, ailes du nez, menton).
Ces lésions étant photosensibles sont aggravées par l'exposition au soleil.
II.A.c. Les manifestations générales
Apparaissent au moment des poussées, à type d'asthénie, d'anorexie, d'une fièvre plus ou moins élevée.
II.A.d. Les manifestations neuropsychiatriques
Existent dans 40% des L.E.D avec des crises comitiales, des neuropathies périphériques, un syndrome méningé, des manifestations psychiatriques.
Tous les organes peuvent être atteints (coeur, vaisseaux, poumons...)
II.A.e. Biologie
Anticorps antinucléaires présents dans 95% des cas.
II.A.f. Evolution
L'évolution est irrégulière par poussées globalement la survie est de 10 ans.
II.A.g. Le traitement
• Les formes simples sont justiciables d'A.I.N.S et d'anti-malariques de synthèse.
• Les formes graves justifient l'emploi de corticoïdes à forte doses (1 à 2 mg Kg/j) et d'immunosuppresseurs voir de plasmaphérèse (opération consistant à prélever du sang, à en retirer le plasma par centrifugation -pour éliminer les anticorps antinucléaires- et à réinjecter les éléments figurés).
II.B. Sclérodermie systémique
Il s'agit d'une induration (ou sclérose) de la peau à la suite d'une production exagérée de fibres collagènes du derme.
Elle touche, dans plus de 80% des cas, la femme après 40 ans et se manifeste sous deux formes :
• Sclérodermie localisée touche uniquement la peau (dermatologique);
• Sclérodermie systémique associe des atteintes viscérales.
Deux signes dominent le tableau et doivent faire évoquer le diagnostic :
II.B.a. Le phénomène de Raynaud
Qui se manifeste sous la forme d'une crise paroxystique de pâleur et de cyanose des extrémités déclenchée par l'exposition au froid.
Ce symptôme bilatéral et symétrique, chez une femme jeune, doit faire penser à la sclérodermie.
II.B.b. La sclérose cutanée
Associant un oedème, une induration des tissus puis une atrophie cutanée. Ces lésions touchent d'abord :
• Les doigts qui deviennent lisses, avec une peau pâle et mince, lisse et adhérente, impossible à pincer. Les lésions remontent ensuite jusqu'aux poignets et aux avant-bras.
• L'aspect du visage est caractéristique : il paraît momifié, figé, sans mimique ; les lèvres sont rigides entourées de plis radiés limitant l'ouverture buccale. Toutes les rides du front sont effacées.
II.B.c. Biologie
• VS accélérée (syndrome inflammatoire)
• Anticorps antinucléaire fréquents (dans 80% des cas)
II.B.d. Evolution
La survie à 10 ans est d'environ 30% ; le traitement, même à base de corticoïdes, n'est d'aucune efficacité.
II.B.e. Le traitement
Est peu efficace, à visée symptomatique : Protection des doigts (par des vasodilatateurs), de la muqueuse digestive (par des pansements gastriques).
Le traitement de fond par la D Pénicillamine améliore les lésions moyennant d'importants effets secondaires ; la corticothérapie générale n'est d'aucune utilité.
Remarque
Il existe des sclérodermies localisées : en plaque (ou morphée), en gouttes, en bande (ou linéaire).
II.C. La dermatomyosite et polymyosite
Cette même entité se manifeste par une double atteinte.
Les lésions cutanées sont plus importantes dans la dermatomyosite contrairement à la polymyosite où prédominent les atteintes musculaires.
Cette lésion musculaire est particulièrement invalidante ; les localisations viscérales sont rares.
II.C.a. Les atteintes cutanées
Présentes dans 50% des cas, elles définissent la dermatomyosite et se caractérisent par un oedème et un érythème:
• L'oedème de la face est, généralement, périorbitaire et malaire ; mais, peut aussi infiltrer la langue, la pharynx et la larynx gênant la phonation et la déglutition.
• L'érythème touche toutes les zones découvertes (visage, mains, avant-bras, coudes, genoux, jambes) ; il prend au niveau du visage un aspect liliacé et en lunettes caractéristique.
II.C.b. Les atteintes musculaires
Sont retrouvées dans 50% des cas et ne touchent que les muscles striés.
Bilatérales, elles se traduisent par des douleurs et une atrophie du muscle entraînant une impotence fonctionnelle (le muscle ne peut plus assurer sa fonction) particulièrement dangereuse lorsqu'elle touche les muscles respiratoires (nécessité d'une assistance respiratoire).
II.C.c. Les atteintes générales
Sont constituées par un phénomène de raynaud, des atteintes cardiaques (myocardite), pulmonaires (pneumopathie interstitielle), association à d'autres connectivites.
II.C.d. Biologie
La biopsie musculaire est l'examen essentiel.
II.C.e. L'évolution
L'évolution est variable selon les formes ; les formes aiguës, mettant en péril la vie du malade, sont rares.
II.C.f. Traitement
Repose sur la corticothérapie à laquelle la maladie est très sensible.
II.D. Périarthrite noueuse (ou maladie de Kussmaul)
Il s'agit d'une vascularité aiguë, nécrosante, disséminée des artères de moyen calibre, observée à tout âge, surtout chez l'homme.
Bien que le traitement permette, au moins dans certains cas, la guérison ; la maladie est grave puisqu'elle met en jeu le pronostic vital. Certaines formes semblent être liées au virus de l'hépatite B.
II.D.a. Clinique
1 Les signes cutanés
Présents chez 20-50% des malades, sont très évocateurs : nodosités sous-cutanées le long des trajets artériels des membres inférieurs, phénomène de Raynaud et nécrose cutanée digitale et purpura.
2 Les signes généraux
Sont une altération constante de l'état général, un état fébrile et des douleurs diffuses.
3 Les signes viscéraux
• Les signes neurologiques sont de type d'atteinte périphérique (multinévrite sensitivomotrice par ischémie), très fréquente et très évocatrice l'atteinte centrale est rare.
• Les signes articulaires sont inconstant : arthralgie, polyarthrite subaiguë ou chronique.
• Les signes rénaux sont pratiquement constants et se manifestent par une hématurie, une protéinurie, une insuffisance rénale avec hypertension artérielle sévère. Ils font la gravité de la maladie.
• Les signes cardiaques se manifestent sous la forme de nécrose myocardite (et infarctus) et de péricardite
• Les signes pulmonaires et digestifs : Pleurésie et douleurs gastriques ou intestinales.
II.D.b. La biologie
Se caractérise essentiellement par :
Une accélération de la V.S traduisant un syndrome inflammatoire Une fréquence des marqueurs de l'hépatite B (plus de 40% des cas) Diagnostic basé sur la biopsie cutanée profonde ou neuromusculaire.
II.D.c. Evolution
Le pronostic est généralement grave et imprévisible.
II.D.d. Le traitement
A base de corticothérapie générale, d'immunodépresseurs et de plasmaphérèse reste, dans la plupart des cas, décevant
III Syndromes
III.A. Syndrome de SHARP
Individualisé en 1972, il est aussi appelé connectivite mixte ou M.C.T.D (Mixed Connectivite Tissue Disease). Cette appellation se justifie par le fait qu'il associe des signes, surtout cutanés, de maladie lupique, de sclérodermie, de polymyosite et des manifestations articulaires. Il ne comporte pas de détermination viscérale grave et se caractérise par la présence d'anticorps antinucléaires.
De pronostic bénin, il réagit bien à la corticothérapie lors des poussées. Cependant dans certains cas, il semble susceptible, au cours de son évolution, de se transformer en lupus ou en sclérodermie.
III.B. Syndrome de GOUGEROT SJضGREN
Cette maladie auto-immune fréquente est une affection complexe d'évolution lente, touchant surtout la femme.
Elle se caractérise par l'infiltration des glandes exocrines lacrymales, salivaires et génitales, par des cellules (lymphocytes et plasmocytes) entraînant leur sclérose progressive, avec dans une première phase:
• Une xérostomie avec sécheresse bucco-pharyngée, objectivée par le test du sucre et parfois une hypertrophie des glandes salivaires.
• Une xérophtalmie due à l'atrophie des glandes lacrymales, avec arrêt de la sécrétion lacrymale et apparition d'une kérato-conjonctivite (inflammation de la conjonctive et de la cornée).
• Une diminution des sécrétions nasales responsable de rhinite et de nez sec.
Secondairement, ce syndrome se complique d'une :
• Atteinte parotidienne bilatérale entraînant le plus souvent une tuméfaction plus ou moins marquée des glandes parotides.
• Tuméfaction des glandes sous-maxillaires, moins fréquente.
Ce syndrome peut être isolé primitif avec des atteintes propres arthralgie récidivante, polyarthrite, atteinte rénale, pulmonaire et syndrome de Raynaud.
Il peut aussi être associé à une polyarthrite rhumatoïde voire parfois à d'autres connectivites (lupus, sclérodermie, syndrome de Sharp surtout).
III.B.a. Le diagnostic
Repose sur la clinique et la mise en évidence à la biopsie de glandes salivaires accessoires, d'infiltrations lympho-plasmocytaires et de sclérose.
III.B.b. L'évolution
L'évolution est chronique ; exceptionnellement on peut observer la survenue de lymphomes bénin ou malins.
III.B.c. Le traitement
Le traitement est symptomatique : larmes artificielles, humidification de la bouche avec de la salive artificielle.
Dans certaines formes graves et à titre exceptionnel, on fait appel à la corticothérapie générale.
III.C. Syndrome des anticorps antiphospholipides (APL)
La classification de ce syndrome ne fait pas l'unanimité ; certains auteurs le considèrent comme une maladie auto-immune, alors que d'autres le classent parmi les infections virales (hépatite, HIV).
Identifié que depuis une quinzaine d'années, il se manifeste cliniquement par des phénomènes de thromboses veineuse et artérielle survenant, habituellement, sur des parois vasculaires saines.
III.C.a. Le diagnostic
Suppose l'association de critères cliniques (thrombose veineuse ou artérielle) ou, au moins, 2 pertes foetales associées à des critères biologiques anticoagulants (antiprothrombinase) circulants.
III.C.b. Traitement
Les thromboses veineuse ou artérielle sont justiciables d'un traitement anticoagulant au long cours ; les corticoïdes trouvent leur indication dans les autres manifestations.
Les complications obstétricales peuvent justifier la prescription d'aspirine, à dose antiagrégant, dès le début de la grossesse.