Plan du document:
2 . Examens radiologiques
I Généralités
Une fracture mandibulaire qu'elle soit traumatique ou pathologique, correspond à une solution de la continuité osseuse.
Les traumatismes de la face concernent dans 50% des cas, la mandibule.
Cette fréquence s'explique par:
• la position en saillie de la mandibule entre la face et le cou.
• sa structure osseuse formée d'un tissu central et spongieux protégé par une épaisse couche de tissu compact résistant à la compression mais fragile à la flexion surtout au niveau des zones minces et des courbures.
• sa mobilité qui l'expose à des déplacements importants en cas de fracture.
• la présence d'alvéoles dentaires qui fragilisent l'os dans lequel elles sont implantées, en particulier au niveau des canines et des dents de sagesse.
• la présence de zones de faiblesse dans les régions symphysaire, para symphysaire, angulaire, et du col des condyles.
• la position de certains germes dentaires chez l'enfant qui constituent des zones de moindre résistance
• la résorption exagérée de l'os alvéolaire dans les zones édentées chez le vieillard, ce qui réduit la hauteur du maxillaire à une mince baguette basilaire.
Les fractures mandibulaires peuvent être provoquées par
- un traumatisme (accident de circulation ou de travail, rixe ou jeux violents, traumatisme balistique) ou par
- un acte chirurgical intempestif (extraction d'une dent de sagesse inférieure incluse ou exérèse d'un kyste étendu par exemple).
Elles peuvent être spontanées au cours de certaines maladies (rachitisme, ostéoporose, maladie de Paget, ainéloblastome, ou ostéo radionécrose.
Examen clinique de l’étage inférieur de la face
Il repose sur un examen exobuccal et endobuccal mais
commence, comme tout examen clinique, par l’anamnèse. En
cas de diagnostic clinique ou de suspicion de fracture et dès
qu’un doute persiste, l’examen clinique est systématiquement
complété par un bilan radiologique.
Anamnèse
Elle précise les circonstances de l’accident. Elle permet parfois
de suspecter, selon les renseignements donnés par le patient
(nature, intensité et point d’impact du choc), le siège potentiel
de certaines fractures. La notion de perte de connaissance est
fondamentale dans la prise en charge médicale générale du
patient. Elle constitue toujours un caractère de gravité
potentielle.
Tout élément précisant l’état antérieur du blessé (état général
et plus particulièrement état buccodentaire) doit être recueilli.
Des photos de face et de profil, des moulages dentaires et des
radiographies antérieures au traumatisme peuvent être d’une
aide précieuse.
Outre l’aspect médicolégal, cet interrogatoire constitue une
aide à l’établissement du diagnostic et du plan de traitement qui
en découle.
Examen exobuccal
Il se fait par l’inspection et la palpation de l’étage inférieur de
la face. Cependant, les modifications squelettiques dans les
fractures et les traumatismes divers sont souvent rapidement
masquées par le développement d’un oedème extensif.
Téguments
L’inspection, en tenant compte des notions de l’état antérieur
et par comparaison droite, gauche, de face et de profil, permet
d’établir les asymétries éventuelles ou déformations tégumentaires
de l’étage inférieur de la face : projection, recul, latérodéviation
de la pointe du menton, tassement des commissures,
absence de contact des lèvres. On recherche des plaies plus ou
moins conséquentes (de la perte de substance majeure à la
simple érosion). On précise les oedèmes et les hématomes. La
sensibilité de la lèvre inférieure depuis la commissure jusqu’à la
ligne médiane est appréciée de façon symétrique à la recherche
d’une éventuelle lésion du V3.
Cadre osseux
La palpation symétrique du rebord mandibulaire recherche
une encoche, une déformation ou une douleur provoquée. Une
pression exercée sur la symphyse peut mettre en évidence une
douleur au niveau goniaque ou temporomandibulaire. De
même, une force appliquée latéralement sur les angles révèle
parfois une douleur symphysaire en faisant bâiller le trait de
fracture médian .
Cinétique mandibulaire
Elle est appréciée qualitativement et quantitativement. Il ne
doit pas exister de gêne ou de limitation dans les différents
mouvements mandibulaires : ouverture, fermeture, propulsion
et diduction. En amplitude maximale, l’ouverture buccale est
classiquement mesurée à 40 mm plus ou moins 5 mm (distance
séparant les bords incisifs mandibulaires et maxillaires
centraux). La palpation bicondylienne prudente, légèrement
en avant du tragus, puis au niveau du conduit auditif externe,
dans ces différents mouvements, recherche une douleur, une
asymétrie de déplacement des condyles ou objective une
lacune éventuelle due au déplacement traumatique du
condyle.
Examen endobuccal
Les muqueuses des versants vestibulaire et lingual de la
mandibule font l’objet d’un examen soigneux, sans pour autant
négliger l’ensemble de la muqueuse buccale, notamment le
plancher et la langue. Parfois, un simple saignement au niveau
d’un collet peut être le seul signe clinique pouvant laisser
suspecter une fracture de la portion dentée de la mandibule. On
recherche une solution de continuité de l’arc mandibulaire en
tentant de mobiliser avec précaution les différents segments de
l’arc squelettique (Fig. 7). On demande au patient de se mettre
en intercuspidation maximum et, en écartant légèrement les
lèvres, on apprécie le rapport interarcade dans le sens vertical,
transversal et antéropostérieur (Fig. 8). Un décalage des points
interincisifs, une béance antérieure, une absence de calage
postérieur unilatéral ou bilatéral, enfin toute modification de
l’articulé dentaire par rapport à l’état antérieur existant ou décrit
par le patient doivent faire évoquer un diagnostic de fracture.
Au besoin, l’examinateur peut avoir recours au papier à articulé
afin d’objectiver une perturbation de l’articulé dentaire. On
recherche des mobilités dentaires unitaires ou d’un groupe de
dents. Les fractures coronaires partielles ou totales sont notées ainsi que les expulsions éventuelles. Le schéma dentaire, trop souvent négligé, doit être minutieusement établi dans un but
médicolégal.
Examens radiologiques.
Indispensables et complémentaires, ils confirment ou infirment
le bilan clinique en le précisant. Ils recherchent d’autres
lésions associées éventuelles qui auraient pu échapper au
premier bilan lésionnel. Parmi ces examens radiologiques, on
distingue classiquement les clichés conventionnels et la
tomodensitométrie.
Radiographies conventionnelles
On distingue les incidences exobuccales et les clichés endobuccaux
plus spécifiques du bilan alvéolodentaire.
Clichés exobuccaux
Incidence panoramique des maxillaires.
Malgré les nombreux défauts qu’elle présente, l’incidence
panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence
dans le bilan lésionnel de la mandibule. L’image obtenue
permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des
portions dentées. Elle s’apparente à une tomographie passant
par un plan de coupe préétabli d’environ 1,5 cm d’épaisseur. Le
cliché se déroule d’une ATM à l’autre. Cependant, la radiographie
panoramique des maxillaires doit être considérée comme
un cliché de débrouillage et doit être complétée par d’autres
incidences exposées ultérieurement. En effet, la déformation du cliché obtenu n’est pas négligeable. D’environ 25 % en magnitude,
elle est encore plus notable au niveau des extrémités. Si
l’image obtenue de la mandibule reste d’une exploitation tout
à fait acceptable dans sa portion dentée, elle l’est beaucoup
moins quand il s’agit d’interpréter l’image déformée des
condyles qui ne sont visualisés que dans un seul plan. Cette
incidence suppose, en règle générale, d’être en présence d’un
patient conscient et coopérant, la position requise étant, pour
la majorité des appareils, une position assise nécessitant la
participation du patient.
Clichés en défilé mandibulaire
Ils ne sont plus vraiment d’actualité. Cependant, ils restent
indiqués quand, pour des raisons techniques dépendantes ou
indépendantes du patient, la radiographie panoramique n’est
pas réalisable. L’incidence du défilé permet l’analyse d’une
hémimandibule. Deux clichés sont donc nécessaires pour un
examen complet. Les images obtenues montrent beaucoup de
superpositions et, généralement, seule la portion dentée de la
mandibule est interprétable.
En défilant les branches verticales et les régions condyliennes,
cette incidence permet plus particulièrement d’en révéler les
fractures. Elle précise également les angles et les parties postérieures
de la branche horizontale. Elle complète généralement,
dans le cadre d’un bilan de base, la radiographie panoramique
des maxillaires en réalisant des images des condyles dans un
plan orthogonal à cette dernière.
Incidence de Schuller
Réalisée bouche ouverte et bouche fermée, cette incidence
pseudodynamique permet de bien visualiser la région condylienne.
Elle est donc particulièrement indiquée dans les suspicions
de fracture de l’ATM.
Clichés endobuccaux
Souvent négligés dans les bilans initiaux, ils prennent toute
leur importance quand il s’agit d’explorer le système dentaire et
son os de soutien. Ils supposent que le patient puisse ouvrir la
bouche et demandent une coopération de celui-ci, ce qui est
parfois délicat dans un contexte traumatique. Plusieurs clichés
sont nécessaires pour explorer l’ensemble de la denture.
Cliché mordu occlusal
Son intérêt en traumatologie se limite généralement au
secteur antérieur. L’inclinaison du rayon incident par rapport au
film-support génère une forte déformation des structures
explorées.
Cliché rétroalvéolaire
Il est réalisé autant que possible en technique parallèle à
l’aide d’un angulateur porte-film. En qualité d’interprétation,
c’est sans doute le meilleur cliché de radiographie conventionnelle.
Sans déformation, ni superposition, il permet un examen
précis des dents, de l’os alvéolaire et de l’os basal sous-jacent. Il
existe des films pédodontiques, à format réduit, qui ne sont pas
réservés qu’à l’enfant et qui pourront aussi être utilisés chez
l’adulte, notamment pour les secteurs antérieurs et en cas de
difficulté d’ouverture buccale.
Tomodensitométrie
Elle peut être réalisée d’emblée ou compléter un bilan
radiographique conventionnel. Elle est indiquée en première
intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec
un seul examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un
patient ne pouvant être mobilisé facilement. Actuellement, la
TDM spiralée autorise une acquisition très rapide d’images avec
des reconstructions multiplans. La qualité du bilan radiologique
en tomodensitométrie permet d’obtenir des images fidèles à la
réalité même dans les reconstructions tridimensionnelles
longtemps sources de fausses images imputables au logiciel. De
l’interprétation facilitée, notamment dans les fractures complexes,
découle généralement une stratégie thérapeutique mieux
adaptée.
Ces différents examens permettent d’établir le diagnostic des
fractures mandibulaires
II Étude anatomo-pathologique
II.A. Le trait de fracture
Une fracture est ouverte lorsqu'il y a effraction cutanée ou muqueuse; il y a une communication directe du foyer de fracture avec la cavité buccale ou le milieu externe.
La fracture fermée ne présenté pas cette ouverture
- La fracture partielle n'intéresse qu'une partie de l'os.
- La fracture totale intéresse toute l'épaisseur de l'os.
La fracture peut être à un seul trait ou à deux traits créant ainsi trois fragments, mais on peut aussi avoir un nombre de traits plus important et même fracas de la mâchoire.
II.B. Le mécanisme
Le traumatisme peut être antéro-postérieur et provoquer une fracture soit,
• au point d'impact symphysaire par ouverture de l'arc symphysaire, soit
• une fracture à distance au niveau d'une zone de faiblesse de l'Angle ou du Condyle.
Il peut être latéral et provoquer une fracture au point d'impact au niveau de la branche horizontale, de l'angle mandibulaire, du condyle, ou une fracture à distance au niveau symphysaire par fermeture de l'arc, au condyle ou à la branche montante.
On observe souvent une fracture à distance associée à une fracture au point d'impact (fracture symphysaire ou para symphysaire associée à une fracture condylienne par exemple).
II.C. Le déplacement
Les fragments fracturés peuvent se déplacer dans les trois sens de l'espace:
- dans le sens frontal; il s'agit d'une angulation,
- dans le sens horizontal, c'est un chevauchement
- dans le sens vertical, il s'agit d'un décalage.
Le déplacement est fonction de la violence du choc, de la direction du trauma et de l'action concomitante des muscles insérés sur les fragments fracturés.
Les muscles étant symétriques, ils forment un ensemble statique, dynamique, équilibré.
Une fracture provoque la perte de cet équilibre (sauf dans le cas d'une fracture symphysaire), donc une modification de la résultante musculaire qui expliquerait les déplacements.
III Formes anatomo-cliniques
Il existe des fractures partielles, des fractures complètes ou totales, à un ou à plusieurs traits.
III.A. Fractures partielles
III.A.a. Fractures du rebord alvéolaire
Il s'agit le plus souvent de la table alvéolaire externe au niveau du bloc incisivo-canin lors d'une chute ou à la suite d'un coup reçu lors d'une rixe.
Le patient se présente généralement bouche entreouverte, avec tuméfaction et plaie de la lèvre inférieure.
- Quand le fragment fracturé est sans déplacement, l'examen endobuccal peut révéler quelquefois une petite déchirure de la muqueuse adhérente avec une petite hémorragie sans gravité.
La palpation et la mobilisation peuvent déterminer une douleur au niveau du trait de fracture.
- Avec déplacement, le groupe dentaire antérieur est enfoncé et parfois PluS haut que les groupes dentaires postérieurs. On retrouve des fractures, des mobilités et des luxations dentaires.
III.A.b. Fractures de l'apophyse coronoïde
Elles sont rares et le plus souvent associées à celles du malaire ou du zygoma. Elles s'accompagnent d'un trismus du à la contraction du muscle temporal.
La palpation de la face externe de la joue et de la face interne de la branche montante révèle une douleur.
L'examen radiologique avec l'orthopantomographie (panoramique dentaire) montre un trait de fracture le plus souvent rectiligne à la base du coroné.
III.B. Fractures totales
III.B.a. Fractures à un seul trait
1 Fractures symphysaires et para symphysaires
Elles siègent à la région antérieure, entre les deux canines. Elles sont secondaires à un choc direct: ouverture de l'arc ou à un choc indirect : fermeture de l'arc.
1 Clinique
A l'examen clinique exo buccal, on retrouve un hématome mentonnier et une tuméfaçtion de la lèvre inférieure. - Fracture sans déplacement: l'examen endo buccal montre une déchirure muqueuse et saignement au niveau du trait de fracture dont les bords ainsi que les dents voisines s'écartent pendant les mouvements de la mâchoire. Il n'y a pas (le déplacement car le trait de fracture est perpendiculaire aux corticales osseuses, et les forces musculaires qui s'exercent sur chaque fragment sont égales et symétriques. - Fracture avec déplacement: l'articulé est perturbé avec béance unilatérale et diastème inter incisif. Un des deux fragments est abaissé par rapport à l'autre et n'arrive plus au contact des dents antagonistes du maxillaire supérieur: c'est un décalage. Il peut exister un déplacement dans le sens horizontal entraînant un chevauchement plus ou moins important.
2 Examen radiographique
- IL'orthopantomographie (radio panoramique), la syinphyse étalée de Dautrey et à un degré moindre le film rétro alvéolaire placé au niveau du trait de fracture, permettent de préciser la direction du trait dans le plan frontal et d'objectiver le décalage. Le trait de fracture peut être vertical, oblique ou lambdoïde. - Le film mordu occlusal met en évidence le chevauchement.
2 Fractures de la branche horizontale
Elles siègent entre la face distale de la canine et la face distale de la deuxième molaire.
Le visage est asymétrique et le menton est déporté du côté fracturé. La palpation réveille une douleur dans le foyer de fracture. La phonation, la mastication et la déglutition sont difficiles. Le nerf dentaire peut être lésé (compression, élongation, section) et entraîner une hypoesthésie de la région labio- mentonnière.
la ligne inter incisive est déportée du côté fracturé d'une longueur d'une dent ou plus. Ce signe objective un raccourcissement de la branche horizontale fracturée par le chevauchement des fragments. Une béance antérieure et un contact molaire prématuré indiquent une différence de niveau : il y a décalage des fragments. Si les dents des fragments sont tournées vers la langue ou la joue, les faces occlusales ne sont plus sur le même plan horizontal : il s'agit d'une angulalion des fragments.
les signes cliniques décrits précédemment seront plus discrets. Examen radiographique C'est la radiographie qui affirme le diagnostic. Le trait de fracture est le plus souvent oblique en bas, en arrière. La radio panoramique dentaire et le « maxillaire défilé » donnent une excellente image des fractures de la branche horizontale. Pour une vue dans un plan horizontal, on a recours au mordu occlusal.
Elles siègent en arrière de la face distale de la deuxième molaire, jusqu'à la ligne horizontale passant par le rebord alvéolaire. La présence du germe de la dent de sagesse dans cette région constitue une zone de faiblesse.
les signes sont presque les mêmes que dans les fractures de la branche horizontale car ce sont les mêmes forces musculaires qui •s'y exercent, à la différence que le fragment postérieur ne porte pas de dents, ce qui rend quelquefois le diagnostic de chevauchement ou d'angulation plus difficile. On note le présence d'un trismus plus ou moins serré et l'examen exo buccal montre un effacement de l'angle qui peut être caché par une tuméfaction.
la symptomatologie est atténuée. La déformation du visage attire l'attention et permet de constater l'effacement de l'angle qui peut être caché par une tuméfaction. Une pression sur le menton dans le sens antéro postérieur déclenche une douleur au niveau du foyer de fracture.
En général le trait est oblique en bas et en arrière, suivant l'inclinaison de la dent de sagesse. On peut observer quelquefois un double trait laissant supposer une double fracture alors qu'il s'agit en fait d'un seul trait à biseau large. La radio panoramique dentaire ou l'incidence maxillaire défilé donnent une excellente image de la région.
Elles sont relativement rares et sont secondaires à un choc direct sur la région latérale. Elles peuvent être associées à une fracture maxillo malaire.
- Le déplacement est en général faible et il s'agit le plus souvent d'un chevauchement. Cliniquement, on note une diminution de la hauteur de la branche montante, des troubles articulaires, une déviation du menton vers le côté atteint et un trismus en général important. - Quand il n' y a pas de déplacement, ce sont l'inspection et la palpation qui mettent en évidence la fracture. Les incidences radiographiques demandées sont les mêmes que pour les fractures de la B.M ou de l'Angle mandibulaire.
1 Clinique
1 Fractures sous condyliennes basses
Elles siègent au niveau de la zone d'implantation du col condylien. Ce sont des fractures extra articulaires. Elles sont dues à un choc direct au niveau de la région condylienne OU à un choc indirect sur la région mentonnière.
1 Avec déplacement
le fragment condylien bascule le plus souvent en dedans, déterminant ainsi un oedème et une tuméfaction du tragus. La branche horizontale se déplace vers le haut, d'où une impression de raccourcissement de la face. On retrouve une douleur au niveau du tbyer de fracture à la palpation au niveau du col du condyle, ou à la pression sur le menton. On note aussi une légère latéro déviation et une limitation d'ouverture au cours des mouvements d'ouverture et de fermeture buccale.
2 Sans déplacement
Dans la plus part des cas, elles ne s'accompagnent pas de déplacement, ce qui explique la pauvreté des signes cliniques si bien que dans certains cas, son diagnostic est une découverte radiologique.
Elles touchent le col du condyle et sont intra articulaires. Le fragment condylien bascule en avant, en dedans et en bas sous l'action du ptérygoïdien latéral. On parle alors de luxation de la tête condylienne. Elles sont souvent dues à un choc sur le menton. A l'examen exo buccal, la région condylienne est tuméfiée et la palpation de l'ATM est douloureuse. Une pression sur le menton ou l'ouverture de la bouche déclenche une douleur très vive au niveau de l'articulation. A l'examen endo buccal, on note un décalage de la ligne médiane inter incisive, une béance du côté sain due à un contact prématuré du côté fracturé et une déviation mandibulaire à l'ouverture buccale. L'occlusion se fait en deux temps.
Les fractures de la tête condylienne sont relativement rares. En plus des lésions osseuses, il y a toujours une atteinte de l'appareil capsulo-ménisco-ligamentaire. On retrouve une fois sur six, une otorragie avec lésion du conduit auditif externe. Ce type de fracture risque de se compliquer par une ankylose temporo—mandibulaire entraînant une constriction permanente des mâchoires. Elles peuvent s'associel: à une fracture du tympanal et du zygoma.
Certaines fractures condyliennes sont cliniquement discrètes. 1)ès que l'on soupçonne une fracture au niveau de cette région une exploration radiologique doit être rnenee. L'orthopantomographie, l'incidence «face basse », l'incidence de -Schueller, la tomodensitométrie sont utilisés.
Les cas de figure sont très nombreux. Le siège des traits, la direction et la force du traumatisme donnent aux fragments des déplacements variés. Nous étudierons les symptômes de quelques cas de fractures associées les plus fréquemment rencontrés.
1 Fractures à deux traits
Le fragment médian est attiré en arrière par la langue. Quand le fragment compris entre les deux traits est petit, la bascule en arrière peut être complète et obstruer les .voies respiratoires. Les deux autres fragments distaux sont l'objet de déplacements perturbant l'occlusion.
Le signe particulier de ces fractures est l'abaissement du corps de la mandibule qui est tiré en bas et en arrière. 11 en résulte une retro mandibulie avec une béance totale plus marquée dans la région incisive que dans la région molaire.
Les déplacements des fragments et la déformation de la face sont symétriques. L'ouverture de la bouche est limitée et sans latéro déviation. Les deux A T M sont douloureuses. il y a une rétroposition mandibulaire avec béance antérieure et contact molaire prématuré. On peut tirer la mandibule entre les deux doigts vers l'avant, elle revient en arrière dés qu'on la lâche.
A noter que les déplacements peuvent prédominer d'un côté et donc modifier le tableau clinique.
Elles sont assez souvent rencontrées. On note un raccourcissement de la branche montante et une béance.
Ce sont des fractures à traits multiples avec ou sans perte de substance, dues le plus souvent aux accidents de circulation ou à des traumatismes balistiques. Dans ces cas, l'importance des déplacements, la multiplicité du nombre de fragments, les pertes osseuses et les plaies associées, compliquent onsidérablement les difficultés thérapeutiques.
L'os basal chez l'enfant présente une certaine élasticité qui amortit le choc. Mais la présence des germes des dents permanentes fragilise l'os et favorise la fracture. La croissance osseuse étant assurée par le cartilage conclylien, toute fracture à ce niveau peut entraîner un trouble de la croissance mandibulaire et une asymétrique faciale. En absence de traitement, le risque d'ankylose temporo mandibulaire suite à une fracture condylienne chez l'enfant est élevé. La consolidation du trait de fracture se fait plus rapidement (environ trois serpaines) car le potentiel ostéogénique est supérieur à celui de l'adulte. Cette consolidation rapide peut se faire dans des positions vicieuses si le traitement de la fracture a été différé ou inadéquat.
Si le patient est édenté, les signes cliniques sont moins nets car il n'y a pas de repères dentaires. La baguette basilaire plus mince est sujette plus facilement aux fractures.
I. Généralités1 . Examen clinique de l’étage inférieur de la face
2 . Examens radiologiques
II. Étude anatomo-pathologique
1. Le trait de fracture
2. Le mécanisme
3. Le déplacement
III. Formes anatomo-cliniques
1. Fractures partielles
1. Fractures du rebord alvéolaire
2. Fractures de l'apophyse coronoïde
2. Fractures totales
1. Fractures à un seul trait
1. Fractures symphysaires et para symphysaires
1. Clinique
2. Examen radiographique
2. Fractures de la branche horizontale
1. Clinique
1. Fracture avec déplacement:
2. Fracture sans déplacement
3. Fractures de la région angulaire
1. Clinique
1. Fractures avec déplacement
2. Fractures sans déplacement
2. Examen radiographique
4. Fractures de la branche montante
5. Fractures de la région condylienne
1. Clinique
1. Fractures sous condyliennes basses
1. Avec déplacement
2. Sans déplacement
2. Fractures sous condylienne hautes
3. Fractures capitales
2. Examen radiographique
2. Fractures à traits multiples
1. Fractures à deux traits
1. Fracture symphysaire ou para symphysaire bilatérale
2. Fracture Angulaire bi-latérale
3. Fracture bi-condylienne
4. Fracture sous condylienne associée à une fracture de la symphyse ou de la branche horizontale
2. Fractures comminutives
3. Cas particuliers
1. Fractures chez l'enfant
2. Chez le vieillard
I Généralités
Une fracture mandibulaire qu'elle soit traumatique ou pathologique, correspond à une solution de la continuité osseuse.
Les traumatismes de la face concernent dans 50% des cas, la mandibule.
Cette fréquence s'explique par:
• la position en saillie de la mandibule entre la face et le cou.
• sa structure osseuse formée d'un tissu central et spongieux protégé par une épaisse couche de tissu compact résistant à la compression mais fragile à la flexion surtout au niveau des zones minces et des courbures.
Anatomie de la mandibule. 1 : Condyle ; 2 : col du condyle ;
3 : branche montante ; 4 : angle mandibulaire ; 5 : ligne oblique externe ;
6 : branche horizontale ; 7 : trou mentonnier (foramen ovale) ; 8 : symphyse
mandibulaire ; 9 : ligne oblique interne ; 10 : épine de Spix ; 11 :
coroné.
• sa mobilité qui l'expose à des déplacements importants en cas de fracture.
• la présence d'alvéoles dentaires qui fragilisent l'os dans lequel elles sont implantées, en particulier au niveau des canines et des dents de sagesse.
• la présence de zones de faiblesse dans les régions symphysaire, para symphysaire, angulaire, et du col des condyles.
• la position de certains germes dentaires chez l'enfant qui constituent des zones de moindre résistance
• la résorption exagérée de l'os alvéolaire dans les zones édentées chez le vieillard, ce qui réduit la hauteur du maxillaire à une mince baguette basilaire.
Les fractures mandibulaires peuvent être provoquées par
- un traumatisme (accident de circulation ou de travail, rixe ou jeux violents, traumatisme balistique) ou par
- un acte chirurgical intempestif (extraction d'une dent de sagesse inférieure incluse ou exérèse d'un kyste étendu par exemple).
Elles peuvent être spontanées au cours de certaines maladies (rachitisme, ostéoporose, maladie de Paget, ainéloblastome, ou ostéo radionécrose.
Examen clinique de l’étage inférieur de la face
Il repose sur un examen exobuccal et endobuccal mais
commence, comme tout examen clinique, par l’anamnèse. En
cas de diagnostic clinique ou de suspicion de fracture et dès
qu’un doute persiste, l’examen clinique est systématiquement
complété par un bilan radiologique.
Anamnèse
Elle précise les circonstances de l’accident. Elle permet parfois
de suspecter, selon les renseignements donnés par le patient
(nature, intensité et point d’impact du choc), le siège potentiel
de certaines fractures. La notion de perte de connaissance est
fondamentale dans la prise en charge médicale générale du
patient. Elle constitue toujours un caractère de gravité
potentielle.
Tout élément précisant l’état antérieur du blessé (état général
et plus particulièrement état buccodentaire) doit être recueilli.
Des photos de face et de profil, des moulages dentaires et des
radiographies antérieures au traumatisme peuvent être d’une
aide précieuse.
Outre l’aspect médicolégal, cet interrogatoire constitue une
aide à l’établissement du diagnostic et du plan de traitement qui
en découle.
Examen exobuccal
Il se fait par l’inspection et la palpation de l’étage inférieur de
la face. Cependant, les modifications squelettiques dans les
fractures et les traumatismes divers sont souvent rapidement
masquées par le développement d’un oedème extensif.
Téguments
L’inspection, en tenant compte des notions de l’état antérieur
et par comparaison droite, gauche, de face et de profil, permet
d’établir les asymétries éventuelles ou déformations tégumentaires
de l’étage inférieur de la face : projection, recul, latérodéviation
de la pointe du menton, tassement des commissures,
absence de contact des lèvres. On recherche des plaies plus ou
moins conséquentes (de la perte de substance majeure à la
simple érosion). On précise les oedèmes et les hématomes. La
sensibilité de la lèvre inférieure depuis la commissure jusqu’à la
ligne médiane est appréciée de façon symétrique à la recherche
d’une éventuelle lésion du V3.
Cadre osseux
La palpation symétrique du rebord mandibulaire recherche
une encoche, une déformation ou une douleur provoquée. Une
pression exercée sur la symphyse peut mettre en évidence une
douleur au niveau goniaque ou temporomandibulaire. De
même, une force appliquée latéralement sur les angles révèle
parfois une douleur symphysaire en faisant bâiller le trait de
fracture médian .
Cinétique mandibulaire
Elle est appréciée qualitativement et quantitativement. Il ne
doit pas exister de gêne ou de limitation dans les différents
mouvements mandibulaires : ouverture, fermeture, propulsion
et diduction. En amplitude maximale, l’ouverture buccale est
classiquement mesurée à 40 mm plus ou moins 5 mm (distance
séparant les bords incisifs mandibulaires et maxillaires
centraux). La palpation bicondylienne prudente, légèrement
en avant du tragus, puis au niveau du conduit auditif externe,
dans ces différents mouvements, recherche une douleur, une
asymétrie de déplacement des condyles ou objective une
lacune éventuelle due au déplacement traumatique du
condyle.
Examen endobuccal
Les muqueuses des versants vestibulaire et lingual de la
mandibule font l’objet d’un examen soigneux, sans pour autant
négliger l’ensemble de la muqueuse buccale, notamment le
plancher et la langue. Parfois, un simple saignement au niveau
d’un collet peut être le seul signe clinique pouvant laisser
suspecter une fracture de la portion dentée de la mandibule. On
recherche une solution de continuité de l’arc mandibulaire en
tentant de mobiliser avec précaution les différents segments de
l’arc squelettique (Fig. 7). On demande au patient de se mettre
en intercuspidation maximum et, en écartant légèrement les
lèvres, on apprécie le rapport interarcade dans le sens vertical,
transversal et antéropostérieur (Fig. 8). Un décalage des points
interincisifs, une béance antérieure, une absence de calage
postérieur unilatéral ou bilatéral, enfin toute modification de
l’articulé dentaire par rapport à l’état antérieur existant ou décrit
par le patient doivent faire évoquer un diagnostic de fracture.
Au besoin, l’examinateur peut avoir recours au papier à articulé
afin d’objectiver une perturbation de l’articulé dentaire. On
recherche des mobilités dentaires unitaires ou d’un groupe de
dents. Les fractures coronaires partielles ou totales sont notées ainsi que les expulsions éventuelles. Le schéma dentaire, trop souvent négligé, doit être minutieusement établi dans un but
médicolégal.
Examens radiologiques.
Indispensables et complémentaires, ils confirment ou infirment
le bilan clinique en le précisant. Ils recherchent d’autres
lésions associées éventuelles qui auraient pu échapper au
premier bilan lésionnel. Parmi ces examens radiologiques, on
distingue classiquement les clichés conventionnels et la
tomodensitométrie.
Radiographies conventionnelles
On distingue les incidences exobuccales et les clichés endobuccaux
plus spécifiques du bilan alvéolodentaire.
Clichés exobuccaux
Incidence panoramique des maxillaires.
Malgré les nombreux défauts qu’elle présente, l’incidence
panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence
dans le bilan lésionnel de la mandibule. L’image obtenue
permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des
portions dentées. Elle s’apparente à une tomographie passant
par un plan de coupe préétabli d’environ 1,5 cm d’épaisseur. Le
cliché se déroule d’une ATM à l’autre. Cependant, la radiographie
panoramique des maxillaires doit être considérée comme
un cliché de débrouillage et doit être complétée par d’autres
incidences exposées ultérieurement. En effet, la déformation du cliché obtenu n’est pas négligeable. D’environ 25 % en magnitude,
elle est encore plus notable au niveau des extrémités. Si
l’image obtenue de la mandibule reste d’une exploitation tout
à fait acceptable dans sa portion dentée, elle l’est beaucoup
moins quand il s’agit d’interpréter l’image déformée des
condyles qui ne sont visualisés que dans un seul plan. Cette
incidence suppose, en règle générale, d’être en présence d’un
patient conscient et coopérant, la position requise étant, pour
la majorité des appareils, une position assise nécessitant la
participation du patient.
Clichés en défilé mandibulaire
Ils ne sont plus vraiment d’actualité. Cependant, ils restent
indiqués quand, pour des raisons techniques dépendantes ou
indépendantes du patient, la radiographie panoramique n’est
pas réalisable. L’incidence du défilé permet l’analyse d’une
hémimandibule. Deux clichés sont donc nécessaires pour un
examen complet. Les images obtenues montrent beaucoup de
superpositions et, généralement, seule la portion dentée de la
mandibule est interprétable.
En défilant les branches verticales et les régions condyliennes,
cette incidence permet plus particulièrement d’en révéler les
fractures. Elle précise également les angles et les parties postérieures
de la branche horizontale. Elle complète généralement,
dans le cadre d’un bilan de base, la radiographie panoramique
des maxillaires en réalisant des images des condyles dans un
plan orthogonal à cette dernière.
Incidence de Schuller
Réalisée bouche ouverte et bouche fermée, cette incidence
pseudodynamique permet de bien visualiser la région condylienne.
Elle est donc particulièrement indiquée dans les suspicions
de fracture de l’ATM.
Clichés endobuccaux
Souvent négligés dans les bilans initiaux, ils prennent toute
leur importance quand il s’agit d’explorer le système dentaire et
son os de soutien. Ils supposent que le patient puisse ouvrir la
bouche et demandent une coopération de celui-ci, ce qui est
parfois délicat dans un contexte traumatique. Plusieurs clichés
sont nécessaires pour explorer l’ensemble de la denture.
Cliché mordu occlusal
Son intérêt en traumatologie se limite généralement au
secteur antérieur. L’inclinaison du rayon incident par rapport au
film-support génère une forte déformation des structures
explorées.
Cliché rétroalvéolaire
Il est réalisé autant que possible en technique parallèle à
l’aide d’un angulateur porte-film. En qualité d’interprétation,
c’est sans doute le meilleur cliché de radiographie conventionnelle.
Sans déformation, ni superposition, il permet un examen
précis des dents, de l’os alvéolaire et de l’os basal sous-jacent. Il
existe des films pédodontiques, à format réduit, qui ne sont pas
réservés qu’à l’enfant et qui pourront aussi être utilisés chez
l’adulte, notamment pour les secteurs antérieurs et en cas de
difficulté d’ouverture buccale.
Tomodensitométrie
Elle peut être réalisée d’emblée ou compléter un bilan
radiographique conventionnel. Elle est indiquée en première
intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec
un seul examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un
patient ne pouvant être mobilisé facilement. Actuellement, la
TDM spiralée autorise une acquisition très rapide d’images avec
des reconstructions multiplans. La qualité du bilan radiologique
en tomodensitométrie permet d’obtenir des images fidèles à la
réalité même dans les reconstructions tridimensionnelles
longtemps sources de fausses images imputables au logiciel. De
l’interprétation facilitée, notamment dans les fractures complexes,
découle généralement une stratégie thérapeutique mieux
adaptée.
Ces différents examens permettent d’établir le diagnostic des
fractures mandibulaires
II Étude anatomo-pathologique
II.A. Le trait de fracture
Une fracture est ouverte lorsqu'il y a effraction cutanée ou muqueuse; il y a une communication directe du foyer de fracture avec la cavité buccale ou le milieu externe.
Lignes de faiblesse de la mandibule. 1 : Axe de la canine
mandibulaire ; 2 : axe oblique mésial de la dent de sagesse mandibulaire ;
3 : col du condyle.
La fracture fermée ne présenté pas cette ouverture
- La fracture partielle n'intéresse qu'une partie de l'os.
- La fracture totale intéresse toute l'épaisseur de l'os.
La fracture peut être à un seul trait ou à deux traits créant ainsi trois fragments, mais on peut aussi avoir un nombre de traits plus important et même fracas de la mâchoire.
Topographie des fractures mandibulaires. 1 : Condyle ; 2 :
branche montante ; 3 : angle mandibulaire ; 4 : coroné ; 5 : portion
alvéolodentaire ; 6 : branche horizontale ; 7 : symphyse et parasymphyse.
II.B. Le mécanisme
Le traumatisme peut être antéro-postérieur et provoquer une fracture soit,
• au point d'impact symphysaire par ouverture de l'arc symphysaire, soit
• une fracture à distance au niveau d'une zone de faiblesse de l'Angle ou du Condyle.
Il peut être latéral et provoquer une fracture au point d'impact au niveau de la branche horizontale, de l'angle mandibulaire, du condyle, ou une fracture à distance au niveau symphysaire par fermeture de l'arc, au condyle ou à la branche montante.
On observe souvent une fracture à distance associée à une fracture au point d'impact (fracture symphysaire ou para symphysaire associée à une fracture condylienne par exemple).
II.C. Le déplacement
Les fragments fracturés peuvent se déplacer dans les trois sens de l'espace:
- dans le sens frontal; il s'agit d'une angulation,
- dans le sens horizontal, c'est un chevauchement
- dans le sens vertical, il s'agit d'un décalage.
Le déplacement est fonction de la violence du choc, de la direction du trauma et de l'action concomitante des muscles insérés sur les fragments fracturés.
Les muscles étant symétriques, ils forment un ensemble statique, dynamique, équilibré.
Une fracture provoque la perte de cet équilibre (sauf dans le cas d'une fracture symphysaire), donc une modification de la résultante musculaire qui expliquerait les déplacements.
III Formes anatomo-cliniques
Il existe des fractures partielles, des fractures complètes ou totales, à un ou à plusieurs traits.
III.A. Fractures partielles
III.A.a. Fractures du rebord alvéolaire
Il s'agit le plus souvent de la table alvéolaire externe au niveau du bloc incisivo-canin lors d'une chute ou à la suite d'un coup reçu lors d'une rixe.
Le patient se présente généralement bouche entreouverte, avec tuméfaction et plaie de la lèvre inférieure.
- Quand le fragment fracturé est sans déplacement, l'examen endobuccal peut révéler quelquefois une petite déchirure de la muqueuse adhérente avec une petite hémorragie sans gravité.
La palpation et la mobilisation peuvent déterminer une douleur au niveau du trait de fracture.
- Avec déplacement, le groupe dentaire antérieur est enfoncé et parfois PluS haut que les groupes dentaires postérieurs. On retrouve des fractures, des mobilités et des luxations dentaires.
III.A.b. Fractures de l'apophyse coronoïde
Elles sont rares et le plus souvent associées à celles du malaire ou du zygoma. Elles s'accompagnent d'un trismus du à la contraction du muscle temporal.
La palpation de la face externe de la joue et de la face interne de la branche montante révèle une douleur.
L'examen radiologique avec l'orthopantomographie (panoramique dentaire) montre un trait de fracture le plus souvent rectiligne à la base du coroné.
III.B. Fractures totales
III.B.a. Fractures à un seul trait
1 Fractures symphysaires et para symphysaires
Elles siègent à la région antérieure, entre les deux canines. Elles sont secondaires à un choc direct: ouverture de l'arc ou à un choc indirect : fermeture de l'arc.
1 Clinique
A l'examen clinique exo buccal, on retrouve un hématome mentonnier et une tuméfaçtion de la lèvre inférieure. - Fracture sans déplacement: l'examen endo buccal montre une déchirure muqueuse et saignement au niveau du trait de fracture dont les bords ainsi que les dents voisines s'écartent pendant les mouvements de la mâchoire. Il n'y a pas (le déplacement car le trait de fracture est perpendiculaire aux corticales osseuses, et les forces musculaires qui s'exercent sur chaque fragment sont égales et symétriques. - Fracture avec déplacement: l'articulé est perturbé avec béance unilatérale et diastème inter incisif. Un des deux fragments est abaissé par rapport à l'autre et n'arrive plus au contact des dents antagonistes du maxillaire supérieur: c'est un décalage. Il peut exister un déplacement dans le sens horizontal entraînant un chevauchement plus ou moins important.
2 Examen radiographique
- IL'orthopantomographie (radio panoramique), la syinphyse étalée de Dautrey et à un degré moindre le film rétro alvéolaire placé au niveau du trait de fracture, permettent de préciser la direction du trait dans le plan frontal et d'objectiver le décalage. Le trait de fracture peut être vertical, oblique ou lambdoïde. - Le film mordu occlusal met en évidence le chevauchement.
2 Fractures de la branche horizontale
Elles siègent entre la face distale de la canine et la face distale de la deuxième molaire.
- Clinique
Le visage est asymétrique et le menton est déporté du côté fracturé. La palpation réveille une douleur dans le foyer de fracture. La phonation, la mastication et la déglutition sont difficiles. Le nerf dentaire peut être lésé (compression, élongation, section) et entraîner une hypoesthésie de la région labio- mentonnière.
- 1 Fracture avec déplacement:
la ligne inter incisive est déportée du côté fracturé d'une longueur d'une dent ou plus. Ce signe objective un raccourcissement de la branche horizontale fracturée par le chevauchement des fragments. Une béance antérieure et un contact molaire prématuré indiquent une différence de niveau : il y a décalage des fragments. Si les dents des fragments sont tournées vers la langue ou la joue, les faces occlusales ne sont plus sur le même plan horizontal : il s'agit d'une angulalion des fragments.
- 2 Fracture sans déplacement
les signes cliniques décrits précédemment seront plus discrets. Examen radiographique C'est la radiographie qui affirme le diagnostic. Le trait de fracture est le plus souvent oblique en bas, en arrière. La radio panoramique dentaire et le « maxillaire défilé » donnent une excellente image des fractures de la branche horizontale. Pour une vue dans un plan horizontal, on a recours au mordu occlusal.
- 3 Fractures de la région angulaire
Elles siègent en arrière de la face distale de la deuxième molaire, jusqu'à la ligne horizontale passant par le rebord alvéolaire. La présence du germe de la dent de sagesse dans cette région constitue une zone de faiblesse.
- 1 Clinique
- 1 Fractures avec déplacement
les signes sont presque les mêmes que dans les fractures de la branche horizontale car ce sont les mêmes forces musculaires qui •s'y exercent, à la différence que le fragment postérieur ne porte pas de dents, ce qui rend quelquefois le diagnostic de chevauchement ou d'angulation plus difficile. On note le présence d'un trismus plus ou moins serré et l'examen exo buccal montre un effacement de l'angle qui peut être caché par une tuméfaction.
- 2 Fractures sans déplacement
la symptomatologie est atténuée. La déformation du visage attire l'attention et permet de constater l'effacement de l'angle qui peut être caché par une tuméfaction. Une pression sur le menton dans le sens antéro postérieur déclenche une douleur au niveau du foyer de fracture.
- 2 Examen radiographique
En général le trait est oblique en bas et en arrière, suivant l'inclinaison de la dent de sagesse. On peut observer quelquefois un double trait laissant supposer une double fracture alors qu'il s'agit en fait d'un seul trait à biseau large. La radio panoramique dentaire ou l'incidence maxillaire défilé donnent une excellente image de la région.
- 4 Fractures de la branche montante
Elles sont relativement rares et sont secondaires à un choc direct sur la région latérale. Elles peuvent être associées à une fracture maxillo malaire.
- Le déplacement est en général faible et il s'agit le plus souvent d'un chevauchement. Cliniquement, on note une diminution de la hauteur de la branche montante, des troubles articulaires, une déviation du menton vers le côté atteint et un trismus en général important. - Quand il n' y a pas de déplacement, ce sont l'inspection et la palpation qui mettent en évidence la fracture. Les incidences radiographiques demandées sont les mêmes que pour les fractures de la B.M ou de l'Angle mandibulaire.
- 5 Fractures de la région condylienne
1 Clinique
1 Fractures sous condyliennes basses
Elles siègent au niveau de la zone d'implantation du col condylien. Ce sont des fractures extra articulaires. Elles sont dues à un choc direct au niveau de la région condylienne OU à un choc indirect sur la région mentonnière.
1 Avec déplacement
le fragment condylien bascule le plus souvent en dedans, déterminant ainsi un oedème et une tuméfaction du tragus. La branche horizontale se déplace vers le haut, d'où une impression de raccourcissement de la face. On retrouve une douleur au niveau du tbyer de fracture à la palpation au niveau du col du condyle, ou à la pression sur le menton. On note aussi une légère latéro déviation et une limitation d'ouverture au cours des mouvements d'ouverture et de fermeture buccale.
2 Sans déplacement
Dans la plus part des cas, elles ne s'accompagnent pas de déplacement, ce qui explique la pauvreté des signes cliniques si bien que dans certains cas, son diagnostic est une découverte radiologique.
- 2 Fractures sous condylienne hautes
Elles touchent le col du condyle et sont intra articulaires. Le fragment condylien bascule en avant, en dedans et en bas sous l'action du ptérygoïdien latéral. On parle alors de luxation de la tête condylienne. Elles sont souvent dues à un choc sur le menton. A l'examen exo buccal, la région condylienne est tuméfiée et la palpation de l'ATM est douloureuse. Une pression sur le menton ou l'ouverture de la bouche déclenche une douleur très vive au niveau de l'articulation. A l'examen endo buccal, on note un décalage de la ligne médiane inter incisive, une béance du côté sain due à un contact prématuré du côté fracturé et une déviation mandibulaire à l'ouverture buccale. L'occlusion se fait en deux temps.
- 3 Fractures capitales
Les fractures de la tête condylienne sont relativement rares. En plus des lésions osseuses, il y a toujours une atteinte de l'appareil capsulo-ménisco-ligamentaire. On retrouve une fois sur six, une otorragie avec lésion du conduit auditif externe. Ce type de fracture risque de se compliquer par une ankylose temporo—mandibulaire entraînant une constriction permanente des mâchoires. Elles peuvent s'associel: à une fracture du tympanal et du zygoma.
- 2 Examen radiographique
Certaines fractures condyliennes sont cliniquement discrètes. 1)ès que l'on soupçonne une fracture au niveau de cette région une exploration radiologique doit être rnenee. L'orthopantomographie, l'incidence «face basse », l'incidence de -Schueller, la tomodensitométrie sont utilisés.
- III.B.b. Fractures à traits multiples
Les cas de figure sont très nombreux. Le siège des traits, la direction et la force du traumatisme donnent aux fragments des déplacements variés. Nous étudierons les symptômes de quelques cas de fractures associées les plus fréquemment rencontrés.
1 Fractures à deux traits
- 1 Fracture symphysaire ou para symphysaire bilatérale
Le fragment médian est attiré en arrière par la langue. Quand le fragment compris entre les deux traits est petit, la bascule en arrière peut être complète et obstruer les .voies respiratoires. Les deux autres fragments distaux sont l'objet de déplacements perturbant l'occlusion.
- 2 Fracture Angulaire bi-latérale
Le signe particulier de ces fractures est l'abaissement du corps de la mandibule qui est tiré en bas et en arrière. 11 en résulte une retro mandibulie avec une béance totale plus marquée dans la région incisive que dans la région molaire.
- 3 Fracture bi-condylienne
Les déplacements des fragments et la déformation de la face sont symétriques. L'ouverture de la bouche est limitée et sans latéro déviation. Les deux A T M sont douloureuses. il y a une rétroposition mandibulaire avec béance antérieure et contact molaire prématuré. On peut tirer la mandibule entre les deux doigts vers l'avant, elle revient en arrière dés qu'on la lâche.
A noter que les déplacements peuvent prédominer d'un côté et donc modifier le tableau clinique.
- 4 Fracture sous condylienne associée à une fracture de la symphyse ou de la branche horizontale
Elles sont assez souvent rencontrées. On note un raccourcissement de la branche montante et une béance.
- 2 Fractures comminutives
Ce sont des fractures à traits multiples avec ou sans perte de substance, dues le plus souvent aux accidents de circulation ou à des traumatismes balistiques. Dans ces cas, l'importance des déplacements, la multiplicité du nombre de fragments, les pertes osseuses et les plaies associées, compliquent onsidérablement les difficultés thérapeutiques.
- III.B.c. Cas particuliers
- 1 Fractures chez l'enfant
L'os basal chez l'enfant présente une certaine élasticité qui amortit le choc. Mais la présence des germes des dents permanentes fragilise l'os et favorise la fracture. La croissance osseuse étant assurée par le cartilage conclylien, toute fracture à ce niveau peut entraîner un trouble de la croissance mandibulaire et une asymétrique faciale. En absence de traitement, le risque d'ankylose temporo mandibulaire suite à une fracture condylienne chez l'enfant est élevé. La consolidation du trait de fracture se fait plus rapidement (environ trois serpaines) car le potentiel ostéogénique est supérieur à celui de l'adulte. Cette consolidation rapide peut se faire dans des positions vicieuses si le traitement de la fracture a été différé ou inadéquat.
- 2 Chez le vieillard
Si le patient est édenté, les signes cliniques sont moins nets car il n'y a pas de repères dentaires. La baguette basilaire plus mince est sujette plus facilement aux fractures.