[conférence en direct] Echecs en dentisterie adhésive : causes et prévention.

Dépassons les frontières pour partager notre expérience ! En pratique quotidienne, la finalité de tout traitement restaurateur et prothétique réside dans son intégration biologique, esthétique et fonctionnelle. La pérennité de ces restaurations dépend non seulement du ou des matériaux choisis, mais aussi de leur mise en oeuvre. Pourtant, combien de restaurations collées sont encore déposées chaque jour pour persistance de sensibilités post opératoires ou pour raison esthétique ? Combien tombent spontanément sans qu’on n’en connaisse la raison ? Ne vous est-il jamais arrivé de voir un joint prothétique se colorer sans savoir pourquoi ni que faire ? Bref, nous allons lors de cette séance essayer de comprendre l’influence de l’opérateur sur ces traitements, mais surtout de trouver les bonnes pratiques pour nous prémunir de ces échecs, et de bien d’autres ! 

1. Les échecs en dentisterie adhésive directe dans les secteurs postérieurs, par Annie Saint Georges (Université de Montréal, Québec) 

Les résines composites ont changé considérablement depuis leur introduction au milieu des années 1960 et ce, grâce aux améliorations apportées au niveau de leurs propriétés physiques et mécaniques. De nos jours, basés sur les recherches de laboratoire et clinique, la mise en place d’une restauration en résine composite combinée à une utilisation appropriée d’une résine adhésive est une alternative acceptable, voire même souhaitable, pour les dents postérieures qui nécessitent d’être restaurées. Bien que la longévité des restaurations adhésives directes en composite semble être comparable aux restaurations en amalgame, il est primordial de comprendre que cette longévité est directement reliée à certains facteurs tels que la largeur de la restauration, le risque carieux que présente le patient mais aussi, la technique utilisée par le dentiste. Il ne fait aucun doute que la mise en place d’une restauration adhésive directe au niveau du segment postérieur représente des défis auxquels le dentiste est confronté et pour lesquels il se doit d’être suffisamment méticuleux pour les contrer. L’un de ces défis est d’arriver à faire le collage de la restauration grâce à l’application d’une résine adhésive qui se doit d’être appliquée simultanément sur l’émail et la dentine. Déjà, cela représente un exploit en soit puisque ces deux tissus dentaires calcifiés sont structurellement différents et réagissent différemment selon la technique adhésive utilisée, à savoir celle qui utilise le mordançage total ou l’autre catégorie, l’auto mordançage. La réalisation d’une restauration en résine composite est un art, non seulement au niveau du résultat esthétique dont il est possible d’obtenir, mais aussi au niveau de son exécution. Comme un artiste, le dentiste ne peut se permettre de sauter une étape dans l’espoir d’accélérer la procédure car le risque d’échec est trop grand. En effet, l’obtention du résultat final nécessite tellement d’éléments clés sur lesquels le dentiste doit porter une attention particulière. Si l’un de ces éléments fait défaut, à savoir l’isolation du champ opératoire, l’application de la résine adhésive, l’insertion et la polymérisation de la résine composite, les effets secondaires se font ressentir très rapidement. L’un de ces effets secondaires est la sensibilité post-opératoire. La sensibilité sous une restauration directe peut créer une sensation désagréable pour le patient et représenter un véritable casse-tête pour le dentiste puisque les causes peuvent être multiples. La connaissance des matériaux susceptibles de minimiser cette sensibilité résiduelle et l’utilisation d’un protocole clinique empreint de rigueur sont essentielles au traitement d’une dent pulpée recevant ce type de restauration. La création d’un point de contact adéquat, c’est-à-dire suffisamment fort et de bonne dimension, autant bucco-lingualement qu’occluso-gingivalement, est un autre défi auquel le dentiste doit faire face lors de la réalisation d’une Classe II en résine composite. Plusieurs systèmes de matrice existent et ils sont tous pertinents à un moment ou à un autre, selon les situations et les cas cliniques. Évidemment, certains trucs et astuces doivent être parfois jumelés à ces matrices et aux coins de bois pour obtenir une forme de contour proximale et une embrasure gingivale adéquates. 

2. Comment éviter les échecs des restaurations directes du secteur antérieur, par Marie Clément (Université de Lyon)

 Devant une perte de substance faible à moyenne au niveau antérieur, la méthode directe de stratification de composite répond à tous nos impératifs. Celle-ci autorise également une préparation minimale, répondant à un concept de dentisterie la moins invasive possible. Ces restaurations directes du secteur antérieur sont donc aujourd’hui largement utilisées dans notre pratique quotidienne. L’évolution des composites traditionnels vers des composites à haut rendu esthétique, conçus pour la technique de stratification, l’utilisation de clés en silicone et le positionnement de petites masses de composite de manière anatomique, permettent aujourd’hui de réaliser des restaurations de grande qualité mécanique, fonctionnelles et esthétiques. Toutefois une telle séance constitue souvent un challenge pour le praticien et un geste thérapeutique difficile à conduire. En effet, des échecs peuvent survenir. Ces derniers sont essentiellement de deux types au niveau antérieur : les échecs mécaniques et les échecs esthétiques. Les échecs mécaniques, constitués par la dégradation ou le décollement des restaurations, peuvent être évités avec un choix du matériau adhésif spécifique à ce secteur, et une procédure clinique rigoureuse qui sera détaillée. Les échecs esthétiques sont eux majoritairement constitués par des problèmes de forme de couleur, d’état de surface ou encore de visibilité du joint. L’analyse pré-opératoire de la ou des dents à restaurer est indispensable afin de mettre en place une méthodologie opératoire raisonnée pour des restaurations fonctionnelles et esthétiques dans ces secteurs antérieurs. La qualité esthétique d’une restauration est liée principalement à sa capacité à simuler l’ensemble des caractéristiques optiques des tissus naturels que sont la dentine et l’émail. Dans le but d’obtenir une simulation la plus proche possible de ces tissus, les techniques de stratification, avec un choix de matériaux adaptés, seront décrites et la procédure clinique rigoureuse, essentielle à la réussite et à la pérennité de ces restaurations, sera détaillée étape par étape 

3. Approche clinique rationnelle visant à limiter le risque d’échec des restaurations indirectes collées, par Alain Vanheusden (Université de Liège, Belgique) 


Les techniques de prothèse fixe conventionnelles de ponts et couronnes sur dents naturelles, voient aujourd'hui leurs indications diminuer au profit de techniques plus respectueuses de l'organe dentaire et de son environnement. Celles-ci associent une réduction minimale des tissus amélo-dentinaires encore présents et la restauration de la dent grâce à une liaison physico-chimique performante et durable entre la restauration et le pilier. Cette philosophie de traitement interceptive s'inscrit dans le concept thérapeutique de la bioémulation qui consiste à traiter une dent en réduisant au strict minimum son capital tissulaire et en la restaurant par un biomatériau adapté à sa composition, sa fonction et son esthétique. Elle permet, en outre, d'augmenter sa durée de vie en réduisant significativement les complications biologiques et/ou de retarder son remplacement par un implant. Si ces techniques se montrent aujourd'hui, au moins, tout aussi performantes et fiables que d'autres plus traditionnelles, elles nécessitent toutefois une bonne connaissance des biomatériaux à employer ainsi que le respect de protocoles cliniques rigoureux. L'objectif de cette séance « internationale » est d’insister sur les principaux éléments cliniques qui sont susceptibles d’influencer l’échec ou la réussite de l’ensemble de nos thérapeutiques faisant appel à l’adhésion, qu’elles soient antérieure, postérieure, directe ou indirecte. Nous verrons donc : • comment mettre en oeuvre sereinement ces thérapeutiques adhésives, • comment optimiser nos résultats esthétiques, et leur durée de vie, • et enfin quels matériaux (colles, adhésifs, composites, …) choisir en fonction des actes réalisés.