La réponse de David ABENSURabensur Enseignant et co-directeur au D.U d’implantologie de Corté. Expert près la Cour d’Appel de Paris
L’EII est aujourd’hui considérée dans la littérature comme une technique aléatoire aux résultats inconstants. La raison en est simple. Poser un implant juste après une extraction, voire combler l’alvéole ne stabilisera pas forcément l ‘os à la périphérie de l’alvéole déshabitée. La résorption qui intervient précocement après une extraction est centripète et atteint principalement la paroi vestibulaire de l’alvéole dentaire. Si l’alvéole se comble relativement bien, en revanche sa paroi vestibulaire va dans la plupart des cas disparaître. Et pourtant, nous extrayons et implantons immédiatement assez fréquemment dans le secteur antérieur ! L’explication de cette apparente contradiction réside dans le fait que nous accompagnons cette implantation d’une temporisation immédiate avec une couronne provisoire sur l’implant. Quelle conduite tenir et dans quel cas ? A mon sens l’étiologie de l’extraction dictera notre choix thérapeutique. Fracture, problème parodontal, infection récente ne contre indiquent pas cette option chirurgicale. En revanche une infection chronique ancienne avec un os périphérique gorgé de toxine et de bactéries ou un défaut osseux volumineux d’où absence de stabilité primaire de l’implant sont des contre-indications patentes à l’implantation.Le geste chirurgical doit tenir compte de ces premières considérations :– La perte inexorable de la paroi vestibulaire nous enjoint de combler l’alvéole d’une quantité suffisante de bio matériaux à résorption lente pour éviter l’effondrement des tissus parodontaux.– En revanche il ne faut pas chercher à combler l’alvéole avec un implant large qui se retrouverait dénudé en vestibulaire une fois la résorption de la paroi vestibulaire intervenue.– La couronne provisoire sera de préférence vissée pour éviter les fusées de ciment provisoire sous le lambeau à un stade ou les tissus mous périphériques ne sont pas encore étanches.– Enfin il est recommandé pour stabiliser les tissus mous du site de glisser sous le lambeau un greffon de conjonctif qui lui aussi compensera la résorption des tissus.– le sous forage bien entendu est de rigueur. La stabilité primaire de l’implant étant un critère majeur du succès de cette thérapeutique
La réponse de Hadi ANTOUNhadi antoun Exercice exclusif en implantologie et parodontologie Fondateur de l’institut de formation en chirurgie implantaire avancée (IFCIA)
Cette approche thérapeutique, bien que séduisante autant pour le patient que pour le praticien, n’en demeure pas moins à mon sens une technique sensible en particulier dans le secteur antérieur et quand notre patient découvre les collets.
Techniquement parlant, il ne faut pas perdre à l’esprit qu’il est plus difficile d’obtenir une stabilité primaire optimale sur un site d’extraction fraichement déshabité, comparativement à un site cicatrisé, et qui est nécessaire quand il s’agit de réaliser une provisoire immédiate. Par ailleurs, obtenir un axe prothétique optimal n’est pas simple non plus à cause de l’appel en vestibulaire que subit notre implant en particulier au niveau des sites antérieurs maxillaires.Concernant les taux de survie des implants immédiats, il n’est pas clair à ce jour dans la littérature, qu’ils sont équivalents aux implants différés. Nous constatons dans certaines études des échecs dans les groupes d’implants immédiats plus importants quand ils sont comparés aux implants différés.
Même si ces différences ne sont pas toujours statistiquement significatives, ce constat nous appelle à la prudence.Quand bien même certaines études montrent des résultats identiques en terme de taux de survie, rares sont celles qui évaluent les paramètres esthétiques. Les études les plus récentes commencent à les intégrer et celles qui le font sont contradictoires entre elles. Quand les résultats sont optimaux, certaines conditions semblent nécessaires comme la préservation de la table vestibulaire et l’association d’une greffe de conjonctif à l’implantation immédiate notamment au niveau du secteur antérieur maxillaire où la finesse de la table vestibulaire et sa résorption inexorable devrait être compensée par cet apport.Enfin, bien qu’étant aussi un adepte des extractions implantations immédiates et mises en esthétiques immédiates, je reste prudent dans la sélection des patients et dans certains choix notamment vis à vis du matériau de substitution et de la greffe de conjonctif enfoui quasi systématique.
De surcroit, cette prudence devrait, à mon sens, être de mise chez le praticien débutant en implantologie.Lecture conseillée : Yoshino S, Kan JY, Rungcharassaeng K, Roe P, Lozada JL. Effects of connective tissue grafting on the facial gingival level following single immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone: a 1-year randomized controlled prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2014 ;29:432-40.